为深入贯彻落实国家、省关于开展医保基金管理突出问题专项整治工作方案的决策部署，按照省、市纪委监委关于群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作统一要求，切实解决我市医保基金使用中的突出问题。为严厉打击违法违规使用医保基金行为，切实维护参保人合法权益，结合医保基金管理突出问题专项整治工作和“医保基金安全靠大家”基金监管集中宣传月活动要求，市医保局决定在全市范围内公开征集医保定点医疗机构、定点零售药店、职业骗保人、参保人违法违规使用医保基金问题举报线索。

一、违规行为

（一）定点医疗机构

（1）通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

（2）通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

（3）与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

（4）聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

（5）雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

（6）伪造篡改 CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

（7）通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

（8）通过伪造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

（9）将自费整形美容类等项目串换为医保目录内项目收费骗保。

（10）重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

（11）未严格执行实名就医管理规定，造成医保基金重大损失的。

（12）其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

（1）通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

（2）与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

（3）通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

（4）聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

（5）将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

（6）组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

（7）有组织前往其他单位、企业，诱导员工非真实购药骗保。

（8）诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

（9）通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

（10）诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

（11）未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失的。

（12）其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）职业骗保人及参保人

（1）“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

（2）药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

（3）组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

（4）组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

（5）协助非参保人骗取医保待遇资格，非法收集参保人员医保信息虚假报销。

（6）参保人转卖倒卖医保药品、重复报销、冒名就医买药、参与或配合他人欺诈骗保。

（7）其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

二、举报方式

    举报电话：

沈阳市医疗保障局基金监管处      024-22525130

          和平分局              024-31911361

          沈河分局              024-22700017

          铁西分局              024-85866951

          皇姑分局              024-26404179

          大东分局              024-22700019

          浑南分局              024-81066205

          于洪分局              024-22700032

          沈北分局              024-22700051

          苏家屯分局            024-82242128

          辽中分局              024-22521780

      新民市医疗保障局          024-87518066

      法库县医疗保障局          024-87116978

      康平县医疗保障局          024-87334500

 沈阳市医疗保障事务服务中心     024-12345-1-7

欢迎社会各界人士积极主动、客观真实反映问题。请举报人尽量提供详实、准确的线索信息，以提高举报线索的可查性和有效性。沈阳市各级医保行政部门将对举报人信息和相关内容严格保密，依法依规严肃查处违法违规使用医保基金行为，经查证属实的，将按照《辽宁省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高奖励20万元。