一、基本案情

2024年5月6日浑南医保分局接到沈阳市医疗保障局基金监管处下发的《关于移交浑南区XX卫生院线索的函》，5月7日进行了登记。5月10日，浑南分局执法人员对浑南区XX卫生院进行现场核查，现场查阅了该医院的《事业单位法人证书》、《医疗机构执业许可证》，法定代表人身份证复印件，调取了相关门诊病历、处方、门诊患者费用清单、门诊收费票据等资料。制作了现场笔录，对该院院长制作《询问调查笔录》。

5月21日浑南分局联合第三方专家XX、XX对浑南区XX卫生院进行再次现场核查，调取了门诊医生XX、XX身份证复印件、医师资格证复印件，并对上述两人制作《询问调查笔录》。第三方专家对该院2024年1月至4月期间发生的职工门诊统筹基金支付费用较大、排名靠前的职工门诊病历进行认真核对，共调取120余份门诊病历。经沈阳市医疗保障局批准，6月3日对沈阳市浑南区XX卫生院进行立案，6月4日行政执法人员向当事人送达《立案通知书》，同时对该院法定代表人XX进行调查并制作了《调查笔录》。

1.经查，参保人XX，2024年3月19日到浑南区XX卫生院西药局预约购药聚乙二醇干扰素α-2b注射液（派格宾）8支，3月22日医药公司配送到货，当日医院通知患者来院购买。该药为限制用药，限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月。用法为：每周一次，每次1支。患者门诊诊断显示，该药不属于医疗保障基金支付范围。沈阳市浑南区XX卫生院违规开具限制性用药聚乙二醇干扰素α-2b注射液药物的行为，涉及医保统筹基金支付金额4721.64元。

2.沈阳市浑南区XX卫生院为患者进行免疫三氧血回输治疗时使用的设备是“医用臭氧治疗仪”。该院提供的《关于合成树脂义眼片等产品分类界定的通知》（国食药监械〔2006〕454号）文件第四条显示：“医用臭氧治疗仪，医用臭氧心血管病、肝病治疗仪：产生臭氧，将洁净无菌并含有一定浓度的臭氧氯体充入输液瓶、输血袋内，或对自体回输的血液进行处理后再回输到人体内。用于改善血液流变学指标，改善微循环、抗炎、促进组织修复。治疗血栓、中风后康复、冠状动脉硬化、高血脂、慢性病毒性肝炎”。

经第三方专家核对2024年1月至4月“免疫三氧血回输治疗”门诊病历，发现17名患者诊断与“医用臭氧治疗仪”适用症状不符。沈阳市浑南区XX卫生院超适应症状开展免疫三氧血回输治疗的行为，涉及医保统筹基金支付金额57725.93元。

二、处理结果

该卫生院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算及过度诊疗的行为，浑南分局对沈阳市浑南区XX卫生院处造成医疗保障基金损失金额62447.57元的1.3倍罚款81181.84元，总计：143629.41元。

三、案情分析

（一）案情分析

经调查，沈阳市浑南区XX卫生院以门诊患者口述为诊断依据，医院管理存在疏漏。该卫生院涉嫌为患者开具限制性用药、超适应症状开展免疫三氧血治疗，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》。

（二）法律适用

沈阳市浑南区XX卫生院违规开具限制性用药、超适应症状开展免治疗的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围、按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费”的规定，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，依据《关于印发辽宁省规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）和辽宁省医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）的通知》（辽医保发〔2022〕3号）中的辽宁省医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）序号2裁量基准规定，给予该院一般行政处罚。

（三）执法示范点

在本案办理中，执法人员本着以事实为依据、以法律为准绳的原则，细致、准确的收取相关证据，相互佐证。坚持严肃依法依规查处医保领域违法违规问题，体现了医保部门以实际行动切实维护人民群众利益、维护医保基金的长治久安、促进医保事业健康持续发展的责任和担当。