一、基本案情

　　2025年8月，国家医保局2025年“住院模型”线索显示：沈阳XX医院有限公司存在省外异地患者、省内异地患者、困难群众就诊、大于100天就诊、大于10次住院等风险线索，沈阳市医保局成立专案组对该院疑点线索进行核查。

　　经查，该院存在分解住院、重复收费、违反诊疗规范过度检查、超标准收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规行为，造成医保基金损失1871194.3元。

　　二、处理结果

　　沈阳市医保局对沈阳XX医院有限公司进行约谈，责令该院立即改正违法违规行为，退回医保基金损失1871194.3元，并处医疗保障基金损失金额1871194.3元1.5倍的罚款，计2806791.45元。

　　三、案情分析

　　（一）案情分析

　　经调查，沈阳XX医院有限公司存在分解住院、重复收费、违反诊疗规范过度检查、超标准收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》。

　　（二）法律适用

　　沈阳XX医院有限公司违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”和第十六条“定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督”的规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。”、第三十九条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料”的规定。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，依据《关于印发辽宁省规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）和辽宁省医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）的通知》（辽医保发〔2022〕3号）中的辽宁省医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）序号2裁量基准规定，给予该院一般行政处罚。按照《关于转发〈辽宁省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）〉的通知》（沈医保发〔2025〕7号）要求，对于该医院在违法违规问题中涉及到的医保从业人员，责令医保经办机构对其进行记分处理。并将违反诊疗规范过度诊疗问题，移送沈阳市卫生健康委处理。

　　（三）执法示范点

　　在本案办理中，执法人员本着以事实为依据、以法律为准绳的原则，细致、准确的收取相关证据，相互佐证。坚持严肃依法依规查处医保领域违法违规问题，体现了医保部门以实际行动切实维护人民群众利益、维护医保基金的长治久安、促进医保事业健康持续发展的责任和担当。