为进一步规范沈阳市城镇职工和居民基本医疗保险门诊规定病种就诊及体检定点医疗机构认定管理工作，完善管理方式，规范业务流程，切实保障广大医保患者医疗待遇，确保医疗保险基金合理支出，结合现有经办条件，现将增设门诊规定病种就诊、体检定点医疗机构认定管理规范如下：
  一、本规范所称基本医疗保险定点医疗机构，是指具有卫生和计划生育行政部门核发的《医疗机构执业许可证》，经社会保险经办部门资格评估认定，取得定点资格，并自愿为参保人员提供服务的医疗机构。
  二、本规范适用范围：适用于沈阳市市级统筹范围内拟申请或已申请医保门诊规定病种就诊及体检定点医疗机构。
  三、基本原则

  （一）统筹规划：根据沈阳市基本医疗保险规定，在医疗保险定点医疗机构具备住院资格的基础上，统筹考虑门诊规定病种患者人数、每年该病种患者人数递增情况、一定地域范围内患者人数与医院配比情况、定点医疗机构医疗水平以及医疗保险基金收支等因素。
  （二）自愿申请：采取自愿原则由沈阳市城镇职工、居民基本医疗保险定点医疗机构自愿提出申请。
  （三）择优认定：在申请提供基本医疗服务的定点机构中，选择技术水平高、管理能力强、服务质量好、综合评价高的医疗机构优先纳入。同等条件下，执业时间长者优先考虑。
  （四）准入退出：对门诊规定病种就诊及体检定点医疗机构管理实行准入退出原则，坚持动态管理方式。
  四、基本条件
  （一）符合沈阳市基本医疗保险定点医疗机构定点基本要求。
  （二）医疗机构必须具备申请门诊规定病种的相关科室建制，且科室必须通过卫生计生等部门的审批。
  （三）门诊规定病种的诊治方式、仪器设备及服务场地必须通过卫生计生、物价、质监等相关部门的审批通过。
  （四）医疗机构提供的服务场所须整洁、安全且符合卫生计生审批标准。
  （五）申请门诊规定病种的科室带头人须至少1位或以上的主任（副）医师资格。
  （六）申办传染病、精神类疾病门诊规定病种相关工作，医疗机构必须是相关专科医院或医院设有相关疾病的专科。
  （七）医疗机构需要按照医保局要求具备建立病种编码库、药品编码库、医用材料库、医保医师库、标准化医保电子病历库、住院科室信息库等的能力，方可参与认定评估工作。
  （八）对门诊规定病种就诊及体检定点医疗机构认定需要由上一级医疗机构专业医疗专家予以认定支持。
  （九）禁止定点医疗机构承包、外包科室申请门诊规定病种就诊及体检定点资格。
  （十）医疗机构申报日前一年内有媒体曝光、卫生计生、中医、食药、市场监管、物价、医保等部门违规处理、处罚记录或有重大医疗事故情况（包括曾经使用名称的违规记录）的不具备申请门诊规定病种定点资格。
  五、增设门诊规定病种就诊定点医疗机构认定管理
  （一）申请以下病种就诊的定点医疗机构，须配备相关科室、药品齐全、设备完善：糖尿病合并症、I型糖尿病、高血压合并症（3期）、冠心病陈旧心梗、慢性肾功能不全（失代偿期）、PCI （PTCA）术后一年内的抗凝、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、恶性肿瘤化疗（仅限膀胱灌注）、恶性肿瘤放疗、类风湿性关节炎。
  （二）以下病种均应由对应专科医院及具备对应成熟专业科室的综合医院申请承担就诊工作：慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）、结核病抗结核药物治疗等传染类疾病。偏执型精神病须由精神类专科医院承担就诊工作。
  （三）以下非常见病、发病率低，原则上由二级及以上或专科定点医疗机构，且具备成熟治疗经验的相关科室申请承担就诊工作：重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型、关节病型、红皮病型）、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分泌治疗、帕金森病、器官移植术后抗排斥治疗。
  （四）新增三级及以上或专科定点医疗机构可申请尿毒症血液透析治疗就诊定点医疗机构，定点医疗机构须具备至少10台以上透析机，如有需要可实地考察后认定，原则上不再新增。
  六、增设门诊规定病种体检定点医疗机构认定管理
目前门诊规定病种体检认定方式根据病种的不同分为简易、委托和现场体检三种体检方式。
  （一）门诊规定病种简易、委托体检申请认定：三级及以上定点医疗机构其对应的门诊规定病种的科室带头人及其整体科室技术水准，在专业领域内，已取得一定医疗学术等方面成绩，被有关部门确认为重点科系，结合患者量等具体情况可申请简易、委托体检定点医疗机构。
  （二）门诊规定病种现场体检申请认定：现场体检定点医疗机构目前26家，除郊县地区1-2家体检医院外，市内区域内基本达到行政区域3-4家，故原则上不再新增。
  七、认定程序
  （一）申请受理：符合条件的医疗机构可自愿申请，以医疗机构注册名称提交申请书，明确申请理由及具体事项，同时，在申请定点医疗机构时提交的材料基础上，适当补充相应科室所需认定资料。
  1.新增定点医疗机构申请：医疗机构在向我局提交沈阳市医疗保险定点医疗机构协议管理申请书时一并提交门诊规定病种就诊医疗机构申请书，时限与新增定点医疗机构资格申请时限一致。
  2.定点医疗机构申请：定点医疗机构申请增设门诊规定病种就诊及体检医院时须向我局医疗审核处提交申请书，申请于每季度最后一个月的1-15日为提交日。
  （二）初核材料：我局对申请门诊规定病种定点医疗机构资料齐全且符合要求的进行登记备案，填写《定点医疗机构新增医疗类别申请登记表》（见附件1），如医疗机构提供虚假资料，一经核实，即取消申请认定资格，对初审合格者进行登记备案。
  （三）复核并确定：初审通过者，我局组织有关专业专家，综合参保人员需求和临床诊疗需要，以及相关部门意见，10个工作日内对医疗机构申请事项进行复核，填写《定点医疗机构新增医疗类别复核表》（见附件2），确定增设门诊规定病种就诊或体检定点医疗机构预选名单。
  （四）培训并签订医疗机构门诊规定病种就诊协议：对增设门诊规定病种就诊或体检定点医疗机构预选名单中定点医疗机构进行相关医保政策等业务培训，门诊规定病种就诊定点医疗机构须签订定点医疗机构服务协议。
  （五）公布门诊规定病种就诊及体检定点医疗机构名单：将增设的门诊规定病种就诊或体检定点医疗机构预选名单向社会公布。
  八、退出机制
  门诊规定病种就诊及体检定点医疗机构如因自身原因提出退出，须在退出定点医疗机构前2个月，以医疗机构注册名称提交退出申请，填写《定点医疗机构退出医疗类别申请表》（见附件3），并安置好参保人员，做好解释工作，杜绝不稳定因素存在。我局于收到申请的15个工作日给予明确答复。

  附件：

1.定点医疗机构新增医疗类别申请登记表.doc

2.定点医疗机构新增医疗类别复核表.doc

3.定点医疗机构退出医疗类别申请表.doc

沈阳市社会医疗保险管理局
2016年7月26日