各区、县市人力资源和社会保障局、财政局、民政局，各有关单位：
  现将《城镇居民大病保险实施细则》印发给你们，请遵照执行。

沈阳市人社局
沈阳市财政局
沈阳市民政局

2014年1月17日

城镇居民大病保险实施细则

  依据沈阳市人力资源和社会保障局等五部门联合下发的《关于开展城镇居民大病保险工作的实施方案》（沈人社发〔2013〕118号，为更好地开展城镇居民大病保险工作，特制定本实施细则。
  一、大病保险保障人群范围
  凡是参加我市城镇居民基本医疗保险的在校中小学生及其他未成年人、在校大学生、成年居民及老年居民，均属于我市城镇居民大病保险的保障人群范围。
  二、大病保险待遇保障范围
  参保人员在参保年度内，单次或多次门（急）诊抢救（含留观、死亡、长期居外）、家庭病床、住院（含转外、长期居外、外出急诊），累计发生的符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付且超过大病保险起付标准线的医疗费用，均属于城镇居民大病保险待遇保障范围。
  上述项目中居民大病保险补偿包含两部分：
  1.基本医疗保险统筹基金最高支付限额内个人自付部分（不含住院统筹基金起付标准和丙类项目，含乙类先行自付部分和等级医院自付部分）；
  2.超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的符合基本医疗保险政策规定支付的医疗费用（除住院统筹基金起付标准和丙类项目外）。
  其中参保人员在超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后再次住院时，住院统筹基金起付标准减半，因患恶性肿瘤、精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核的不收住院统筹基金起付标准。
  三、大病保险补偿比例
  （一）成年居民及老年居民在参保年度内，发生的符合大病保障范围的医疗费用，年累计达到我市居民大病补偿起付标准（上年度城镇居民人均可支配收入60%）以上部分，均按照医院等级、个人自付医疗费用累计档及相应递增比例进行补偿：
  1.特三级医院补偿比例：居民大病保险补偿起付标准线以上0-20000（含20000）元补偿50%、20000-40000（含40000）元补偿55%、40000-70000（含70000）元补偿60%、70000-100000（含100000）元补偿65%、100000-150000（含150000）元补偿70%、150000元以上补偿75%；
  2.三级医院补偿比例：居民大病保险补偿起付标准线以上0-20000（含20000）元补偿55%、20000-40000（含40000）元补偿60%、40000-70000（含70000）元补偿65%、70000-100000（含100000）元补偿70%、100000-150000（含150000）元补偿75%、150000元以上补偿80%；
  3.二级及以下医院补偿比例：居民大病保险补偿起付标准线以上0-20000（含20000）元补偿60%、20000-40000（含40000）元补偿65%、40000-70000（含70000）元补偿70%、70000-100000（含100000）元补偿75%、100000-150000（含150000）元补偿80%、150000元以上补偿85%；
  4.超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后发生的基本医疗保险门诊规定病种支付限额内的医疗费用，由大病保险资金给付，仍按基本医疗保险统筹基金支付政策执行；
  5.外地就医大病保险补偿比例：
  （1）符合长期居外就医条件的大病保险补偿比例：按照本市对应等级医院的大病保险补偿比例执行；
  （2）符合转外就医住院条件的大病保险补偿比例：在三级医院补偿比例上相应降低5个百分点；
  （3）符合外出急诊住院条件的大病保险补偿比例：在三级医院补偿比例上相应降低10个百分点。
  （二）在校学生及其他未成年人因患白血病、先天性心脏病、再生障碍性贫血、血友病、脑瘫、先天性耳聋等六种疾病的大病保险补偿比例：仍按《关于将白血病等六种疾病试行在在校学生及其他未成年人中建立大病保险的通知》（沈人社发〔2012〕138号）及《关于印发将白血病等六种疾病试行在在校学生及其他未成年人中建立大病保险的实施细则的通知》（沈人社发〔2013〕32号）规定执行，即在校学生及其他未成年人因患白血病、先天性心脏病、再生障碍性贫血、血友病、脑瘫、先天性耳聋等六种疾病就医时，符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付的医疗费用（不含住院统筹基金起付标准），不设立大病保险补偿起付标准线，均由大病保险补偿90%。
  （三）在校学生及其他未成年人除患白血病、先天性心脏病、再生障碍性贫血、血友病、脑瘫、先天性耳聋等六种疾病提高大病保险补偿比例外，因患其它疾病的大病保险补偿比例与本条第（一）款规定的补偿比例相同，设立大病保险补偿起付标准线。
城镇居民大病保险补偿金额不设立封顶线。
  四、大病保险资金来源、筹资标准及补偿起付标准
  （一）资金来源：城镇居民大病保险资源于城镇居民基本医疗保险基金。城镇居民大病保险基金有结余时利用结余基金筹集居民大病保险资金，结余不足或没有结余时，将通过提高本年度城镇居民基本医疗保险筹资标准来统筹解决。
  （二）筹资标准：2014年居民大病保险筹资标准定为每人20元，以后年度要随着基本医疗保险筹资水平的提高而逐步提高，每年公布一次。
  （三）起付标准：2014年居民大病保险补偿起付标准为16000元，以后年度要根据大病保险筹资水平和全市城镇居民人均可支配收入进行适当调整，每年公布一次。
  五、资金拨付及盈亏控制
居民大病保险资金每年4次划拨，由市社会医疗保险管理局每季度初按实际参保人数向承办居民大病保险的商业保险公司划拨当期的大病保险资金，同时对上一季度新参保人员的大病保险资金进行补划。当参保人员在待遇等待期内由于转变参保身份或死亡的，对已拨付的大病保险资金由承办居民大病保险的商业保险公司返还市社会医疗保险管理局。
  承办居民大病保险的商业保险公司的运营成本应控制在当年居民大病保险筹资额的3%以内，盈利率应控制在当年居民大病保险筹资额的3%以内。实际使用率低于94%以下的结余部分，结转到下一年度，用于抵减下一年度市社会医疗保险管理局应划拨的大病保险资金。发生政策性亏损时，承办居民大病保险的商业保险公司应提供运营情况分析报告，由市人力资源和社会保障局协调市财政局予以调整。
  六、大病保险就医管理
大病保险就医管理执行基本医疗保险就医管理要求。当参保人员享受基本医疗保险待遇超过统筹基金年最高支付限额后仍需持卡就医。
  当参保人员个人负担的符合基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用累计达到居民大病保险补偿起付标准线的80%时，市社会医疗保险管理局应及时向承办居民大病保险的商业保险公司提供相关信息，承办居民大病保险的商业保险公司应对参保人员的治疗情况进行跟踪监察、加强管理。
  七、大病保险补偿费用结算
  （一）参保人员在本市定点医疗机构和实现异地即时结算的外地定点医疗机构每次就医发生的超过居民大病保险补偿起付标准线的医疗费用，待医疗终结后，参保人员持医保卡直接在就医定点医疗机构按照累计递进的费用段、补偿比例享受大病保险补偿。承办居民大病保险的商业保险公司，应在每月30日前将审查合格的上月发生的大病保险医疗费用及时支付给定点医疗机构。
  其中在校学生及其他未成年人因患白血病、先天性心脏病、再生障碍性贫血、血友病、脑瘫、先天性耳聋等六种疾病每次就医时，先按分段累计递进比例补偿后，再由参保人员或家属持身份证原件及复印件、医保卡及就医手册原件及复印件、病历复印件、医疗费用明细、医疗收据等凭证到承办大病保险的商业保险公司进行二次手工结算、差额补偿待遇。参保人员在承办大病保险的商业保险公司进行的零星大病保险补偿报销费用，应在10个工作日内履行赔付责任。
  （二）参保人员在本市非定点医疗机构或外地医疗机构就医的，需持相关凭证到市社会医疗保险管理局进行基本医疗保险费用报销同时享受大病保险补偿。在市社会医疗保险管理局进行的零星大病保险补偿报销费用，其大病保险补偿部分由承办大病保险的商业保险公司给付。
  八、有关问题
  （一）承办大病保险的商业保险公司每月5日前应向市社会医疗保险管理局报告上月的居民大病保险补偿情况，每年应向市社会医疗保险管理局呈报当年居民大病保险资金盈余情况；要定期向市人力资源和社会保障局、市财政局报送有关报告，并接受市人力资源和社会保障部门、财政部门、审计部门的监督检查。
  （二）2013年未持卡就医的参保患者，其医疗费用符合2013年居民大额补充医疗保险政策规定的，在2014年进行手工结算时，仍按2013年居民大额补充医疗保险政策规定享受待遇，其个人自付部分不享受居民大病保险补偿，应由2013年居民大额补充医疗保险赔付的医疗费用由2013年承办居民大额补充医疗保险的商业保险公司负责结算。
  （三）参保人员跨年度住院的，以费用发生时间为准，2013年度发生的居民大额补充医疗保险费用，仍按2013年政策规定享受待遇，其个人自付部分不享受居民大病保险补偿，应由2013年居民大额补充医疗保险赔付的医疗费用由2013年承办居民大额补充医疗保险的商业保险公司负责结算。
  （四）实施居民大病保险后，在院端计算机结算程序未开发完成之前，由承办居民大病保险的商业保险公司负责手工结算补偿。
  （五）实施居民大病保险后要继续做好低保人员和低保边缘户人员的社会医疗救助工作。低保人员和低保边缘户人员先享受大病保险补偿再享受社会医疗救助待遇，其救助标准由市民政局会同相关部门另行制定。
  九、本实施细则自2014年1月1日起执行。