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政务公开
发布时间：2011-12-02 来源：
各有关单位及参保人员：
为贯彻落实人力资源和社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）和《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）精神，更好地开展我市居民医疗保险门诊统筹工作，不断完善我市居民医疗保险门诊统筹政策，现对居民（含大学生）医疗保险门诊统筹政策作出如下调整：
一、调整门诊统筹支付项目
（一）调整门诊统筹药品目录使用范围：纳入居民医疗保险门诊统筹基金支付的药物，除国家规定的实行零差价的基本药物外，省卫生行政部门增补的零差价基本药物和《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中甲类药物均纳入门诊统筹基金支付范围。其中省卫生行政部门增补的零差价基本药物中的属于《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的乙类药物，须先行支付8%以后再按门诊统筹基金支付比例支付。
（二）调整门诊统筹诊疗项目使用范围：纳入居民医疗保险门诊统筹基金支付的诊疗项目，除《关于印发沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹诊疗项目目录的通知》（沈人社发〔2010〕70号）规定的诊疗项目外，《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》中的甲类项目均纳入门诊统筹基金支付范围。
二、调整门诊统筹基金起付标准
居民医疗保险门诊统筹基金起付标准调整为每月20元（其中在校大学生不缴纳统筹基金起付标准）。
三、调整门诊统筹基金支付比例
居民医疗保险门诊统筹基金支付比例由50%调整为55%。
四、调整门诊统筹基金支付限额
居民医疗保险门诊统筹基金年最高支付限额调整为月最高支付限额，每月门诊统筹基金支付限额为80元。
五、调整门诊统筹就医管理模式
参保人员门诊统筹就医，允许在社区卫生服务站与社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）之间双向转诊，即参保人员在选定的社区卫生服务站就医，需要转到该社区卫生服务站的上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）作进一步诊治时，该社区卫生服务站可以直接转诊到具有隶属关系的上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）作进一步诊治，待诊断明确或病情稳定、治疗方案确定后，上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）可直接转往所属的社区卫生服务站进行后续治疗。转诊人员的医疗费用报销问题，由上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）协调解决。
无上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）的独立社区卫生服务站（或大学医疗机构），其参保人员转诊问题，应由独立社区卫生服务站（或大学医疗机构）就近协调一所社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）解决参保人员转诊问题，转诊人员的医疗费用报销问题，由独立社区卫生服务站（或大学医疗机构）负责。
六、调整门诊统筹费用拨付方式及使用要求
将原每年分2次向定点医疗机构拨付门诊统筹费用调整为按季度分4次拨付门诊统筹费用，每年首次拨付按该定点医疗机构与参保人员签约服务人数拨付，从第二季度开始，如定点医疗机构前一季度门诊统筹费用使用数不足前一季度拨付门诊统筹费用总数的80%时，下一季度医疗保险经办机构向该定点医疗机构拨付门诊统筹费用时将减少50%；如定点医疗机构前一季度未发生医保就医人次和门诊统筹费用，下一季度医疗保险经办机构将停止向该定点医疗机构拨付门诊统筹费用。定点医疗机构结余的门诊统筹费用，可用于定点医疗机构门诊统筹服务保障能力建设（每年使用额度不得超过3万元）。
同时，改变门诊统筹费用拨付主体。有上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）的社区卫生服务站，医疗保险经办机构只向社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）拨付门诊统筹费用，再由社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）协调所属社区卫生服务站统筹使用；无上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）的社区卫生服务站（含大学医疗机构），医疗保险经办机构直接向独立社区卫生服务站（含大学医疗机构）拨付门诊统筹费用。
七、本通知自2012年1月1日起执行。
为贯彻落实人力资源和社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）和《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）精神，更好地开展我市居民医疗保险门诊统筹工作，不断完善我市居民医疗保险门诊统筹政策，现对居民（含大学生）医疗保险门诊统筹政策作出如下调整：
一、调整门诊统筹支付项目
（一）调整门诊统筹药品目录使用范围：纳入居民医疗保险门诊统筹基金支付的药物，除国家规定的实行零差价的基本药物外，省卫生行政部门增补的零差价基本药物和《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中甲类药物均纳入门诊统筹基金支付范围。其中省卫生行政部门增补的零差价基本药物中的属于《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的乙类药物，须先行支付8%以后再按门诊统筹基金支付比例支付。
（二）调整门诊统筹诊疗项目使用范围：纳入居民医疗保险门诊统筹基金支付的诊疗项目，除《关于印发沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹诊疗项目目录的通知》（沈人社发〔2010〕70号）规定的诊疗项目外，《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》中的甲类项目均纳入门诊统筹基金支付范围。
二、调整门诊统筹基金起付标准
居民医疗保险门诊统筹基金起付标准调整为每月20元（其中在校大学生不缴纳统筹基金起付标准）。
三、调整门诊统筹基金支付比例
居民医疗保险门诊统筹基金支付比例由50%调整为55%。
四、调整门诊统筹基金支付限额
居民医疗保险门诊统筹基金年最高支付限额调整为月最高支付限额，每月门诊统筹基金支付限额为80元。
五、调整门诊统筹就医管理模式
参保人员门诊统筹就医，允许在社区卫生服务站与社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）之间双向转诊，即参保人员在选定的社区卫生服务站就医，需要转到该社区卫生服务站的上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）作进一步诊治时，该社区卫生服务站可以直接转诊到具有隶属关系的上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）作进一步诊治，待诊断明确或病情稳定、治疗方案确定后，上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）可直接转往所属的社区卫生服务站进行后续治疗。转诊人员的医疗费用报销问题，由上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）协调解决。
无上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）的独立社区卫生服务站（或大学医疗机构），其参保人员转诊问题，应由独立社区卫生服务站（或大学医疗机构）就近协调一所社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）解决参保人员转诊问题，转诊人员的医疗费用报销问题，由独立社区卫生服务站（或大学医疗机构）负责。
六、调整门诊统筹费用拨付方式及使用要求
将原每年分2次向定点医疗机构拨付门诊统筹费用调整为按季度分4次拨付门诊统筹费用，每年首次拨付按该定点医疗机构与参保人员签约服务人数拨付，从第二季度开始，如定点医疗机构前一季度门诊统筹费用使用数不足前一季度拨付门诊统筹费用总数的80%时，下一季度医疗保险经办机构向该定点医疗机构拨付门诊统筹费用时将减少50%；如定点医疗机构前一季度未发生医保就医人次和门诊统筹费用，下一季度医疗保险经办机构将停止向该定点医疗机构拨付门诊统筹费用。定点医疗机构结余的门诊统筹费用，可用于定点医疗机构门诊统筹服务保障能力建设（每年使用额度不得超过3万元）。
同时，改变门诊统筹费用拨付主体。有上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）的社区卫生服务站，医疗保险经办机构只向社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）拨付门诊统筹费用，再由社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）协调所属社区卫生服务站统筹使用；无上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）的社区卫生服务站（含大学医疗机构），医疗保险经办机构直接向独立社区卫生服务站（含大学医疗机构）拨付门诊统筹费用。
七、本通知自2012年1月1日起执行。
沈阳市人力资源和社会保障局
沈阳市财政局
二○一一年十二月二日
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