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政务公开
发布时间：2011-11-04 来源：
各区、县（市）人力资源和社会保障局、财政局，各有关单位：
为了减轻城镇职工基本医疗保险参保人员在基本医疗保险统筹基金最高支付限额阶段内的个人医疗费用负担的问题，经市政府同意，特建立城镇职工补充医疗保险。
一、建立职工补充医疗保险的人群范围：仅限于参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇职工大额医疗费用补助保险并足额缴纳保险费的在职职工、灵活就业人员及退休人员。
二、职工补充医疗保险承办单位：职工补充医疗保险由沈阳市社会医疗保险管理局（以下简称市医保局）负责招标，由中标的商业保险公司负责承办。
三、职工补充医疗保险的保险费来源：职工补充医疗保险费从参保人员缴纳的职工大额医疗费用补助保险费中提取，提取标准为37.5%。
职工补充医疗保险费由市医保局按季拨付给承办商业保险公司。具体拨付办法：职工补充医疗保险费每季拨付额＝职工大额医疗费用补助保险费每季确认收入额×37.5%。首次拨付时间为本通知实施后，首次拨付金额为年初至本通知实施之日收缴的职工大额医疗费用补助保险费的37.5%。
四、职工补充医疗保险补偿范围：职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额段内的市内定点医疗机构住院、急诊留观转住院或急诊抢救死亡、转外就医、长期居外定点医院住院和探亲出差期间急诊住院等医疗费用中，符合基本医疗保险支付范围的个人自付部分（不含起付标准）超过600元以上（不含600元）的医疗费用，由职工补充医疗保险分段给予二次补偿。
超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额后享受职工大额医疗费用补助保险待遇的个人自付部分，职工补充医疗保险不再给予二次补偿。
五、职工补充医疗保险补偿比例：符合职工补充医疗保险补偿范围内个人自付金额超过600元以上（不含600元）至800元部分按照40%给予补偿；超过800元以上（不含800元）至1000元部分按照50%给予补偿；超过1000元以上（不含1000元）至3000元部分按照60%给予补偿；超过3000元以上（不含3000元）部分按照70%给予补偿。
六、职工补充医疗保险补偿方式：按就医次数进行二次补偿。凡在本市定点医疗机构就医的参保人员，直接在定点机构享受二次补偿待遇，其补偿的补充医疗保险费用先由定点医疗机构垫付，待定点医疗机构与市医保局结算后，由市医保局将补充医疗保险费用情况通报给商业保险公司，再由商业保险公司审核后拨付给各定点医疗机构。
转外就医、异地安置就医、外出急诊的，由市医保局负责受理零星二次补偿结算业务，结算的补充医疗保险费用由商业保险公司负责拨付给参保人员。
七、本通知自2011年1月1日起执行。从文件执行之日起至2011年12月31日期间发生的符合职工补充医疗保险支付的医疗费用，由承办商业保险公司负责手工报销；2012年1月1日以后发生的符合职工补充医疗保险支付的医疗费用，参保人员直接在定点医疗机构享受补偿待遇。
为了减轻城镇职工基本医疗保险参保人员在基本医疗保险统筹基金最高支付限额阶段内的个人医疗费用负担的问题，经市政府同意，特建立城镇职工补充医疗保险。
一、建立职工补充医疗保险的人群范围：仅限于参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇职工大额医疗费用补助保险并足额缴纳保险费的在职职工、灵活就业人员及退休人员。
二、职工补充医疗保险承办单位：职工补充医疗保险由沈阳市社会医疗保险管理局（以下简称市医保局）负责招标，由中标的商业保险公司负责承办。
三、职工补充医疗保险的保险费来源：职工补充医疗保险费从参保人员缴纳的职工大额医疗费用补助保险费中提取，提取标准为37.5%。
职工补充医疗保险费由市医保局按季拨付给承办商业保险公司。具体拨付办法：职工补充医疗保险费每季拨付额＝职工大额医疗费用补助保险费每季确认收入额×37.5%。首次拨付时间为本通知实施后，首次拨付金额为年初至本通知实施之日收缴的职工大额医疗费用补助保险费的37.5%。
四、职工补充医疗保险补偿范围：职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额段内的市内定点医疗机构住院、急诊留观转住院或急诊抢救死亡、转外就医、长期居外定点医院住院和探亲出差期间急诊住院等医疗费用中，符合基本医疗保险支付范围的个人自付部分（不含起付标准）超过600元以上（不含600元）的医疗费用，由职工补充医疗保险分段给予二次补偿。
超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额后享受职工大额医疗费用补助保险待遇的个人自付部分，职工补充医疗保险不再给予二次补偿。
五、职工补充医疗保险补偿比例：符合职工补充医疗保险补偿范围内个人自付金额超过600元以上（不含600元）至800元部分按照40%给予补偿；超过800元以上（不含800元）至1000元部分按照50%给予补偿；超过1000元以上（不含1000元）至3000元部分按照60%给予补偿；超过3000元以上（不含3000元）部分按照70%给予补偿。
六、职工补充医疗保险补偿方式：按就医次数进行二次补偿。凡在本市定点医疗机构就医的参保人员，直接在定点机构享受二次补偿待遇，其补偿的补充医疗保险费用先由定点医疗机构垫付，待定点医疗机构与市医保局结算后，由市医保局将补充医疗保险费用情况通报给商业保险公司，再由商业保险公司审核后拨付给各定点医疗机构。
转外就医、异地安置就医、外出急诊的，由市医保局负责受理零星二次补偿结算业务，结算的补充医疗保险费用由商业保险公司负责拨付给参保人员。
七、本通知自2011年1月1日起执行。从文件执行之日起至2011年12月31日期间发生的符合职工补充医疗保险支付的医疗费用，由承办商业保险公司负责手工报销；2012年1月1日以后发生的符合职工补充医疗保险支付的医疗费用，参保人员直接在定点医疗机构享受补偿待遇。
沈阳市人力资源和社会保障局
沈阳市财政局
二○一一年十一月四日
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