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政务公开
发布时间：2011-12-30 来源：
各区、县（市）、开发区人力资源和社会保障局、财政局、卫生局，各定点医疗机构，各有关单位：
为落实党的十七大提出的“人人享有基本医疗卫生服务”的要求，进一步发展和完善城镇职工基本医疗保险制度，提高参保人员的医疗保障和健康水平，结合我市实际，决定开展城镇职工基本医疗保险门诊统筹。现将有关事宜通知如下：
一、本通知适用于参加我市城镇职工基本医疗保险的所有人群。
二、门诊统筹坚持以下原则。
（一）在适度增加门诊规定病种的基础上，坚持以收定支、收支平衡原则，对城镇职工基本医疗保险参保人员实行门诊统筹；
（二）立足基本保障，从低水平起步，逐步提高保障水平；
（三）实行社会共济，统筹使用，提高基金保障能力；
（四）依托基层社区卫生服务机构，方便参保人员就医，降低医疗成本，杜绝医疗浪费。
三、资金的筹集。
为体现医疗保险的公平性、共济性，采取调整个人账户规模和统筹基金支付相结合的办法，以保证门诊统筹基金的筹集。
调整个人账户划入政策：
（一）退休费高于上年度社会平均退休费的退休人员医疗保险个人账户划账基数保持不变，退休金增量部分按年龄段定额划账；
（二）退休人员原划账年龄的比例保持不变；
（三）退休人员最低划账基数为上年社会平均退休费；
（四）退休人员定额划账和最低划账基数的调整时间为每年7月份。
退休费增量部分按年龄段定额划入个人账户，其余部分划入门诊统筹基金，退休费增量部分按年龄段定额划入个人账户金额如下：
1.50周岁及以下，每人每年划入个人账户30元；
2.51周岁—60周岁，每人每年划入个人账户40元；
3. 61周岁—70周岁，每人每年划入个人账户50元；
4. 71周岁—75周岁，每人每年划入个人账户60元；
5. 76周岁—80周岁，每人每年划入个人账户70元；
6. 81周岁—85周岁，每人每年划入个人账户80元；
7. 86周岁—90周岁，每人每年划入个人账户90元；
8. 91周岁及以上，每人每年划入个人账户100元。
四、门诊统筹待遇。
门诊统筹待遇是指除经批准纳入统筹基金支付范围内的门诊规定病种（特病）治疗以外的，符合规定的门诊医疗费用和门诊手术治疗费用的社会统筹。
参保人员门诊统筹医疗费用不纳入大额补充医疗保险范围，不执行大额医疗补助保险政策。
五、门诊统筹基金支付范围。
（一）参保人员因慢性病、常见病、多发病的普通门诊就医。
普通门诊就医符合《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育医疗保险药品目录》（2009年版）甲类药品、《辽宁省纳入基本药物管理的补充药品目录》（2011版）及《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（2006年版）中甲类项目均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。
其中省卫生行政部门增补的零差价基本药物中的属于《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的乙类药物，须先行支付8%以后再按门诊统筹基金支付比例支付。
（二）门诊手术治疗病种：
1.脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术；
2.乳腺肿物切除术；
3.腱鞘囊肿剥离术；
4.白内障手术治疗（人工晶体植入术）；
5.翼状胬肉切除术（干细胞移植）；
6.宫颈息肉；
7.诊断性刮宫术。
门诊统筹手术治疗病种不与普通门诊统筹、门诊规定病种、急诊抢救、住院及家庭病床医疗保险待遇同时享受。
门诊统筹手术治疗病种实行按病种管理，药品及诊疗项目按现行《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《沈阳市城镇职工基本保险诊疗目录》执行。
同一病种原则上在一个年度内在门诊治疗不应超过2次，且2次治疗间隔不应小于15日。
三）参保人员在住院期间不得重复享受门诊统筹待遇。
六、普通门诊统筹。
普通门诊统筹设立统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额。一个自然年度内，发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用，每月统筹基金起付标准为20元；起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊统筹基金每次支付比例为在职职工60%、退休人员65%，其中一般诊察费每次支付比例为80%；每月门诊统筹基金最高支付限额为150元。
门诊手术治疗病种。门诊手术治疗病种实行定额管理，参保人员只需承担自付部分（具体办法另行制定）。
七、门诊统筹定点医疗机构及门诊统筹就医管理。
（一）城镇职工门诊统筹定点医疗机构由政府按照区域卫生规划认定的执行基本药物零差价的社区卫生服务中心及所属的社区卫生服务站、乡镇卫生院承担。符合条件的基层医疗机构由市医疗保险经办机构与之签订服务协议并向社会公布。
（二）参保人员本着就近原则，可在城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构中自愿选择社区卫生服务机构一所或默认当年首次就诊的社区卫生机构（办理长期居外的参保人员在所辖地区选定，具体办法另行制定），作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。
参保人员门诊统筹就医定点医疗机构一经确认，一个自然年度内不得变更。
（三）门诊统筹定点医疗机构要严格遵守医疗保险规定及要求，坚持因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。严格遵守《辽宁省病历书写基本规范》及药品处方限量的规定。
（四）门诊统筹实行社区首诊制。参保人员患病应当首先在本人所选社区卫生服务机构就诊，社区卫生服务机构不得以任何理由推诿参保患者。
八、门诊统筹费用结算及拨付方式。
（一）参保人员在选定的定点医疗机构门诊就医，直接享受门诊统筹医保待遇，个人只需支付个人自付的部分；在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，门诊统筹基金不予支付。
（二）市医疗保险经办机构按季与门诊统筹定点医疗机构进行费用结算，并按上年度定点医疗机构信用等级评定结果扣留服务质量保证金（新运行的定点医疗机构默认为Ａ级），保证金依据年度考核成绩进行年度清算。
（三）门诊统筹费用拨付主体。有上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）的社区卫生服务站，医疗保险经办机构只向社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）拨付门诊统筹费用，由社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）协调所属社区卫生服务站统筹使用；无上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）的社区卫生服务站，医疗保险经办机构直接向独立社区卫生服务站拨付门诊统筹费用。
九、门诊统筹费用的使用。
门诊统筹费用实行包干使用，每年人均100元。节余部分最高留用3万元，可用于门诊统筹服务保障能力建设。
十、本通知由市人力资源和社会保障局负责解释。
十一、本通知中第三条款调整个人账户划入政策部分自2012年1月1日起执行。其余条款自2012年4月1日起执行。
为落实党的十七大提出的“人人享有基本医疗卫生服务”的要求，进一步发展和完善城镇职工基本医疗保险制度，提高参保人员的医疗保障和健康水平，结合我市实际，决定开展城镇职工基本医疗保险门诊统筹。现将有关事宜通知如下：
一、本通知适用于参加我市城镇职工基本医疗保险的所有人群。
二、门诊统筹坚持以下原则。
（一）在适度增加门诊规定病种的基础上，坚持以收定支、收支平衡原则，对城镇职工基本医疗保险参保人员实行门诊统筹；
（二）立足基本保障，从低水平起步，逐步提高保障水平；
（三）实行社会共济，统筹使用，提高基金保障能力；
（四）依托基层社区卫生服务机构，方便参保人员就医，降低医疗成本，杜绝医疗浪费。
三、资金的筹集。
为体现医疗保险的公平性、共济性，采取调整个人账户规模和统筹基金支付相结合的办法，以保证门诊统筹基金的筹集。
调整个人账户划入政策：
（一）退休费高于上年度社会平均退休费的退休人员医疗保险个人账户划账基数保持不变，退休金增量部分按年龄段定额划账；
（二）退休人员原划账年龄的比例保持不变；
（三）退休人员最低划账基数为上年社会平均退休费；
（四）退休人员定额划账和最低划账基数的调整时间为每年7月份。
退休费增量部分按年龄段定额划入个人账户，其余部分划入门诊统筹基金，退休费增量部分按年龄段定额划入个人账户金额如下：
1.50周岁及以下，每人每年划入个人账户30元；
2.51周岁—60周岁，每人每年划入个人账户40元；
3. 61周岁—70周岁，每人每年划入个人账户50元；
4. 71周岁—75周岁，每人每年划入个人账户60元；
5. 76周岁—80周岁，每人每年划入个人账户70元；
6. 81周岁—85周岁，每人每年划入个人账户80元；
7. 86周岁—90周岁，每人每年划入个人账户90元；
8. 91周岁及以上，每人每年划入个人账户100元。
四、门诊统筹待遇。
门诊统筹待遇是指除经批准纳入统筹基金支付范围内的门诊规定病种（特病）治疗以外的，符合规定的门诊医疗费用和门诊手术治疗费用的社会统筹。
参保人员门诊统筹医疗费用不纳入大额补充医疗保险范围，不执行大额医疗补助保险政策。
五、门诊统筹基金支付范围。
（一）参保人员因慢性病、常见病、多发病的普通门诊就医。
普通门诊就医符合《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育医疗保险药品目录》（2009年版）甲类药品、《辽宁省纳入基本药物管理的补充药品目录》（2011版）及《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（2006年版）中甲类项目均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。
其中省卫生行政部门增补的零差价基本药物中的属于《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的乙类药物，须先行支付8%以后再按门诊统筹基金支付比例支付。
（二）门诊手术治疗病种：
1.脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术；
2.乳腺肿物切除术；
3.腱鞘囊肿剥离术；
4.白内障手术治疗（人工晶体植入术）；
5.翼状胬肉切除术（干细胞移植）；
6.宫颈息肉；
7.诊断性刮宫术。
门诊统筹手术治疗病种不与普通门诊统筹、门诊规定病种、急诊抢救、住院及家庭病床医疗保险待遇同时享受。
门诊统筹手术治疗病种实行按病种管理，药品及诊疗项目按现行《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《沈阳市城镇职工基本保险诊疗目录》执行。
同一病种原则上在一个年度内在门诊治疗不应超过2次，且2次治疗间隔不应小于15日。
三）参保人员在住院期间不得重复享受门诊统筹待遇。
六、普通门诊统筹。
普通门诊统筹设立统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额。一个自然年度内，发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用，每月统筹基金起付标准为20元；起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊统筹基金每次支付比例为在职职工60%、退休人员65%，其中一般诊察费每次支付比例为80%；每月门诊统筹基金最高支付限额为150元。
门诊手术治疗病种。门诊手术治疗病种实行定额管理，参保人员只需承担自付部分（具体办法另行制定）。
七、门诊统筹定点医疗机构及门诊统筹就医管理。
（一）城镇职工门诊统筹定点医疗机构由政府按照区域卫生规划认定的执行基本药物零差价的社区卫生服务中心及所属的社区卫生服务站、乡镇卫生院承担。符合条件的基层医疗机构由市医疗保险经办机构与之签订服务协议并向社会公布。
（二）参保人员本着就近原则，可在城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构中自愿选择社区卫生服务机构一所或默认当年首次就诊的社区卫生机构（办理长期居外的参保人员在所辖地区选定，具体办法另行制定），作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。
参保人员门诊统筹就医定点医疗机构一经确认，一个自然年度内不得变更。
（三）门诊统筹定点医疗机构要严格遵守医疗保险规定及要求，坚持因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。严格遵守《辽宁省病历书写基本规范》及药品处方限量的规定。
（四）门诊统筹实行社区首诊制。参保人员患病应当首先在本人所选社区卫生服务机构就诊，社区卫生服务机构不得以任何理由推诿参保患者。
八、门诊统筹费用结算及拨付方式。
（一）参保人员在选定的定点医疗机构门诊就医，直接享受门诊统筹医保待遇，个人只需支付个人自付的部分；在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，门诊统筹基金不予支付。
（二）市医疗保险经办机构按季与门诊统筹定点医疗机构进行费用结算，并按上年度定点医疗机构信用等级评定结果扣留服务质量保证金（新运行的定点医疗机构默认为Ａ级），保证金依据年度考核成绩进行年度清算。
（三）门诊统筹费用拨付主体。有上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）的社区卫生服务站，医疗保险经办机构只向社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）拨付门诊统筹费用，由社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）协调所属社区卫生服务站统筹使用；无上级社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）的社区卫生服务站，医疗保险经办机构直接向独立社区卫生服务站拨付门诊统筹费用。
九、门诊统筹费用的使用。
门诊统筹费用实行包干使用，每年人均100元。节余部分最高留用3万元，可用于门诊统筹服务保障能力建设。
十、本通知由市人力资源和社会保障局负责解释。
十一、本通知中第三条款调整个人账户划入政策部分自2012年1月1日起执行。其余条款自2012年4月1日起执行。
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二○一一年十二月三十日
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