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政务公开
发布时间：2006-05-30 来源：
第一条、 为进一步加强对本市基本医疗保险基金的管理，维护参保人员合法权益，严肃查处违反沈阳市城镇职工基本医疗保险政策的行为，保证医疗保险基金的合理使用，鼓励公民、法人和其他组织积极对医保违规行为进行举报，特建立举报奖励制度。
第二条、 沈阳市城镇职工基本医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）举报办公室负责管理本市基本医疗保险违规行为举报奖励工作。市医保中心相关业务部门协助举报办公室具体承办全市范围内违规行为举报受理调查要作。
第三条、 本办法适用于单位或个人，对违反我市基本医疗保险规定，有下列侵害参保人员利益和侵占医保基金的违规行为，可向市医保中心举报办公室举报（市医保中心内部管理部门工作人员的举报和参保人员的投诉不适用本办法）。
a) 参保人员个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证的行为；
b) 将工伤事故、交通事故、医疗事故、打架斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、自杀、故意自伤自残（精神病患者除外）、妇女生育费用等纳入基本医疗保险支付范围的行为；
c) 定点医疗机构、零售药店将医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施变通记入医疗保险基金支付的行为；
d) 定点医疗机构、零售药店 之间私自联网结算或将非定点医疗机构的费用纳入医保结算的行为；
e) 冒名顶替（住院患者与证、卡、身份证不相符者）、住院挂床（患者未在住院医院食宿，未履行行请假手续，病历中无记载，无患者本人签字）、家庭病床挂床（为不符合条件的参保人员办理家庭病床）、住院串换病种（住院患者第一诊断与实际治疗病情不相符）的行为；
f) 为参保人员个人伪造或编造病历，涂改处方、门急诊处方、医疗费用有效收据等相关资料，采用不正当手段套取医疗保险基金的行为；
g) 定点医疗机构医务人员或参保人员个人用特病证超量购药、搭车开药、转让医疗票据，从中牟利的行为；
h) 定点医疗机构具备诊治条件，而以无床位等理由推诿病人，造成不良后果的行为。
i) 属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，让参保人员自费的行为；
j) 定点医疗机构、零售药店不按药品实际名称、数量、金额，多开或乱开收据的行为；
k) 定点医疗机构、零售药店向参保人员直接或变相销售保健品、化妆品、生活用品、医疗器械等非药品的行为；
l) 其他违反基本医疗保险规定，侵害参保人员合法权益，侵占医保基金的行为。
第四条、 举报人可采用书信、电话、传真、电子邮件、来访陈述等形式进行举报。举报事实应当清楚，须明确举报对象，提供相关证据及线索，明确发生时间、地点及相关人，并实行实名举报。
第五条、 市医保中心举报办公室将根据举报证据的确凿程度、线索的价值和举报人配合的情况，分为以下三个奖励等级：
a) 认定违规事实完全清楚，掌握现场物证、书证，并协助现场查办事实基本相符的；
b) 尚未对违规事实进行直接核实，但已取得部分重要证据，仅提供查办线索，不直接协助查办活动，举报事项与查办事实大致相符；
c) 有部分物证，但未经过核实，仅为怀疑推测性举报，经查证举报事项与查办事实大致相符的。
第六条、 市医保中心举报办公室确定举报奖励等级，并在按程序确认举报人身份后，分别按查实所举报事项涉及金额和不涉及金额两项内容，给予奖励，奖励标准最高不超过5000元，最低不低于50元。
a) 所举报事项涉及金额的，按第五条确定的相应等级，将违规金额的15％、10％、5％三个等级分别奖励给举报人；
b) 未涉及金额的，按第五条中确定的相应等级，分200元、100元、50元三个等级奖励给举报人；
c) 参保人员在定点医疗机构、零售药店使用IC卡买出的保健品、化妆品、生活用品、医疗器械等非药品的，可以持所购物品和收据到市医保举报办公室进行举报。举报内容属实的，由违规的定点医院和定点药店为其返还所购物品的全额费用，所购物品奖励给举报人。
第七条、 同一违规行为被多个人举报人分别举报的，主要奖励登记在先的举报人。但其他举报人提供的情况对查清该案有重要作用的，可以酌情给予奖励。
a) 对两个或两个以上举报人联名举报同一违规行为的，按一案进行奖励，奖金由第一署名或者其委托的其他署名者领取。
第八条、 奖金的兑现方式可采用当面况付和银行况付两种方式。举报人可以凭有效身份证明到市医保中心领取资金；也可以凭举报人与市医保中心互相确认的密码，直接到银行领取资金。
第九条、 奖励对象原则上限于实名举报，对匿名举报的案件，在结案后能够确定举报人真实身份的，应给予奖励。
第十条、 奖励对象应自接到通知之后起30日内到指定地点领取奖金，逾期未领者，视为自动放弃。
第十一条、 举报人领取奖金时，应签署本人真实姓名和填写身份证号码，市医保中心举报办公室负责查验核实，并为举报人保密。
第十二条、 定点医疗机构、零售药店工作人员扣缴冒用、伪造、变造、出借的医疗保险凭证和无效的就医手册的，比照上述办法奖励。
第十三条、 根据本办法规定所发生的奖励费用，从违规的定点医疗机构和定点零售药店交纳的违约金中列支，专款专用，并接受财政、审计等部门的监督检查。
第十四条、 违规的定点医疗机构和定点零售药店必须在接到处理通知单7个工作日内到市医保中心交纳违约金，逾期未交纳的，将从该单位的医疗结算费中双倍扣减。
第十五条、 本办法所称的医疗保险凭证包括沈阳市医疗保险IC卡、就医手册、特病门诊等凭证。
第十六条、 举报电话：62161176；市医保中心举报办公室设在市医保中心医疗监察部502室；通信地址：沈阳市沈河区西顺城街51号；收信单位：沈阳市医保中心五楼502室；邮编：110013；收信人：沈阳市医保中心举报办公室；局域网：192.168.22/ingdex.dsp;沈阳市医保中心和定点医疗机构、零售药店必须在醒目位置设立统一制作的医疗保险举报信箱，并公布本办法规定的举报电话和举报事项。
第十七条、 本办法适用于沈阳市城镇职工生育保险。
第十八条、 各单独统筹区可结合当地实际，参照执行。
第十九条、 本办法由沈阳市劳动和社会保障局负责解释。
第二条、 沈阳市城镇职工基本医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）举报办公室负责管理本市基本医疗保险违规行为举报奖励工作。市医保中心相关业务部门协助举报办公室具体承办全市范围内违规行为举报受理调查要作。
第三条、 本办法适用于单位或个人，对违反我市基本医疗保险规定，有下列侵害参保人员利益和侵占医保基金的违规行为，可向市医保中心举报办公室举报（市医保中心内部管理部门工作人员的举报和参保人员的投诉不适用本办法）。
a) 参保人员个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证的行为；
b) 将工伤事故、交通事故、医疗事故、打架斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、自杀、故意自伤自残（精神病患者除外）、妇女生育费用等纳入基本医疗保险支付范围的行为；
c) 定点医疗机构、零售药店将医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施变通记入医疗保险基金支付的行为；
d) 定点医疗机构、零售药店 之间私自联网结算或将非定点医疗机构的费用纳入医保结算的行为；
e) 冒名顶替（住院患者与证、卡、身份证不相符者）、住院挂床（患者未在住院医院食宿，未履行行请假手续，病历中无记载，无患者本人签字）、家庭病床挂床（为不符合条件的参保人员办理家庭病床）、住院串换病种（住院患者第一诊断与实际治疗病情不相符）的行为；
f) 为参保人员个人伪造或编造病历，涂改处方、门急诊处方、医疗费用有效收据等相关资料，采用不正当手段套取医疗保险基金的行为；
g) 定点医疗机构医务人员或参保人员个人用特病证超量购药、搭车开药、转让医疗票据，从中牟利的行为；
h) 定点医疗机构具备诊治条件，而以无床位等理由推诿病人，造成不良后果的行为。
i) 属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，让参保人员自费的行为；
j) 定点医疗机构、零售药店不按药品实际名称、数量、金额，多开或乱开收据的行为；
k) 定点医疗机构、零售药店向参保人员直接或变相销售保健品、化妆品、生活用品、医疗器械等非药品的行为；
l) 其他违反基本医疗保险规定，侵害参保人员合法权益，侵占医保基金的行为。
第四条、 举报人可采用书信、电话、传真、电子邮件、来访陈述等形式进行举报。举报事实应当清楚，须明确举报对象，提供相关证据及线索，明确发生时间、地点及相关人，并实行实名举报。
第五条、 市医保中心举报办公室将根据举报证据的确凿程度、线索的价值和举报人配合的情况，分为以下三个奖励等级：
a) 认定违规事实完全清楚，掌握现场物证、书证，并协助现场查办事实基本相符的；
b) 尚未对违规事实进行直接核实，但已取得部分重要证据，仅提供查办线索，不直接协助查办活动，举报事项与查办事实大致相符；
c) 有部分物证，但未经过核实，仅为怀疑推测性举报，经查证举报事项与查办事实大致相符的。
第六条、 市医保中心举报办公室确定举报奖励等级，并在按程序确认举报人身份后，分别按查实所举报事项涉及金额和不涉及金额两项内容，给予奖励，奖励标准最高不超过5000元，最低不低于50元。
a) 所举报事项涉及金额的，按第五条确定的相应等级，将违规金额的15％、10％、5％三个等级分别奖励给举报人；
b) 未涉及金额的，按第五条中确定的相应等级，分200元、100元、50元三个等级奖励给举报人；
c) 参保人员在定点医疗机构、零售药店使用IC卡买出的保健品、化妆品、生活用品、医疗器械等非药品的，可以持所购物品和收据到市医保举报办公室进行举报。举报内容属实的，由违规的定点医院和定点药店为其返还所购物品的全额费用，所购物品奖励给举报人。
第七条、 同一违规行为被多个人举报人分别举报的，主要奖励登记在先的举报人。但其他举报人提供的情况对查清该案有重要作用的，可以酌情给予奖励。
a) 对两个或两个以上举报人联名举报同一违规行为的，按一案进行奖励，奖金由第一署名或者其委托的其他署名者领取。
第八条、 奖金的兑现方式可采用当面况付和银行况付两种方式。举报人可以凭有效身份证明到市医保中心领取资金；也可以凭举报人与市医保中心互相确认的密码，直接到银行领取资金。
第九条、 奖励对象原则上限于实名举报，对匿名举报的案件，在结案后能够确定举报人真实身份的，应给予奖励。
第十条、 奖励对象应自接到通知之后起30日内到指定地点领取奖金，逾期未领者，视为自动放弃。
第十一条、 举报人领取奖金时，应签署本人真实姓名和填写身份证号码，市医保中心举报办公室负责查验核实，并为举报人保密。
第十二条、 定点医疗机构、零售药店工作人员扣缴冒用、伪造、变造、出借的医疗保险凭证和无效的就医手册的，比照上述办法奖励。
第十三条、 根据本办法规定所发生的奖励费用，从违规的定点医疗机构和定点零售药店交纳的违约金中列支，专款专用，并接受财政、审计等部门的监督检查。
第十四条、 违规的定点医疗机构和定点零售药店必须在接到处理通知单7个工作日内到市医保中心交纳违约金，逾期未交纳的，将从该单位的医疗结算费中双倍扣减。
第十五条、 本办法所称的医疗保险凭证包括沈阳市医疗保险IC卡、就医手册、特病门诊等凭证。
第十六条、 举报电话：62161176；市医保中心举报办公室设在市医保中心医疗监察部502室；通信地址：沈阳市沈河区西顺城街51号；收信单位：沈阳市医保中心五楼502室；邮编：110013；收信人：沈阳市医保中心举报办公室；局域网：192.168.22/ingdex.dsp;沈阳市医保中心和定点医疗机构、零售药店必须在醒目位置设立统一制作的医疗保险举报信箱，并公布本办法规定的举报电话和举报事项。
第十七条、 本办法适用于沈阳市城镇职工生育保险。
第十八条、 各单独统筹区可结合当地实际，参照执行。
第十九条、 本办法由沈阳市劳动和社会保障局负责解释。
第二十条、 本办法自发布之日起施行。
沈阳市劳动和社会保障局
沈阳市财政局
二〇〇六年五月三十日
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