各区、县（市）医保分局、卫生健康局、市场监管局，市医保中心，各有关单位：

为科学合理配置医疗保障定点医药机构资源，现将《沈阳市医疗保障定点医药机构资源配置规划（2025—2027年）》印发给你们，请认真遵照执行。

                                   沈阳市医疗保障局      沈阳市卫生健康委员会

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（主动公开）

沈阳市医疗保障定点医药机构资源配置规划（2025—2027年）

为深入落实人民健康优先发展战略，充分发挥医保战略性购买作用，进一步推动医药服务供给侧改革，促进定点医药服务资源优化配置，不断提升医疗保障基金使用效率，有效满足参保群众基本医保服务需求，根据国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、辽宁省医疗保障局《转发国家医疗保障局办公室关于开展基本医保定点医药机构资源配置规划试点工作的通知》等文件规定，结合我市实际，制定本规划。

一、规划背景

2001年以来，我市逐步建立起了“基本医保+大病保险+医疗救助”的三重医疗保障体系，医疗保障水平稳居全省前列，总体上满足了参保人员基本医疗服务需求。

“十四五”期间，我市医保定点医药机构数量增长近三成，但参保人数增长不到百分之五，每千常住人口医疗机构床位数（以下简称“千人床位数”），远超国家、省、市规划指标。对标国家三级、二级、一级医疗机构床位数6：2：2的配置标准，以及结合参保群众异地就医、医保基金支付能力等因素需要的千人床位数标准，我市定点医疗机构实际医保床位数已超目标值，医保主城区三级医疗机构床位数更是远超目标值。定点医疗机构区域分布不均，职工门诊统筹定点医疗机构突增，定点零售药店布局紧密、饱和过度。聚焦新时代健康沈阳民生工程建设新目标、参保人员就医购药新期盼，我市定点医药服务资源分布不均衡、等级配置结构不合理、与参保人员增幅不匹配等情况日益凸显，定点医疗机构床位使用率低，医保基金战略性购买、价值购买作用发挥不够等问题亟待解决。站位增进沈阳民生福祉，推进定点医药服务资源优化配置，迫在眉睫、势在必行。

二、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话和重要指示精神，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，坚持稳中求进、以进促稳，合理优化医保定点医药服务资源配置，持续提高医药服务精细化管理水平，全面筑牢医保基金安全防线，切实守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

（二）基本原则

1.坚持均衡合理的原则。注重医保定点医药机构的均衡发展，综合考虑人口分布、地理环境、交通状况、经济发展水平、区域战略发展、医保基金状况、疾病谱差异、医药服务需求以及医疗资源现状等因素，确保医保定点医药机构的布局能够满足不同区域参保人员的就医需求。同等条件下优先配置资源薄弱区域、适度考虑资源比较丰富区域、从严控制资源丰富区域。

2.坚持保障基本的原则。锚定参保人员身体健康和基本医疗需求发展目标，严守医保基金以收定支、收支平衡、当期略有结余的原则，确保参保人员基本健康需要和医保基金购买服务能力相协调，防止发生系统性医保基金风险。坚持“规划总量、调整存量、优化增量、提高质量”的原则，对定点医药服务资源进行宏观调控和动态调整，保障医保定点医药机构可持续发展。

3.坚持基金安全的原则。定点医药服务资源配置要与医保基金运行情况相匹配，遇有上年度医保基金出现当期赤字、预计本年度可能存在当期收不抵支风险、收到上级医保部门基金运行预警函等情形，在相关情况未得到改善前，原则上暂停新增定点医药机构。

（三）规划目标

到2027年，基本形成“资源配置均衡、就医便捷有序、服务合理必要、行业规范发展”的医保定点管理新格局。政策主要方向是，调剂减少医保主城区床位数，重点调剂三级医疗机构床位数，侧重压缩定点口腔门诊（部）和定点零售药店数量。医保城郊区调剂增加二级、一级医疗机构床位数，合理优化配置定点医药服务资源。医保县市区发挥县域医共体作用，医保床位调剂以龙头医院为主向成员单位延伸，二级及以上医疗机构医保床位共同计算管理，保障常见病多发病诊治。畅通重症病人向医保主城区高等级医疗机构双向转诊渠道。

1.总量控制促进可持续发展。根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医药机构设置规划等情况，合理确定全市医保定点医药机构总量及各地区资源结构布局，在确保医保基金安全可持续的前提下，最大限度满足医药事业发展和参保群众医药服务需求。医保床位实行调剂管理，原则上三年内暂不再增加医保床位总数，合理调剂各区域、各等级医疗机构床位数量。定点零售药店调剂不高于现有存量的85%，职工医保门诊统筹处方流转定点药店调剂不高于现有存量的60%，提升定点零售药店专业服务能力。

2.结构调整促进战略性购买。构建定点医药机构特色发展和差异化服务格局，结合各区域定点医药服务资源配置实际，聚焦提升医保服务能力水平，重点考虑机构等级、专科特色、医药质量、价格优势、区域分布、管理规范、服务能力等因素，采取“腾笼换鸟”的思路，科学合理规划各区域定点医药机构数量。医疗机构的分院区按属地纳入定点规划。

3.健全机制促进精细化管理。优化完善医保经办规程和服务协议，基于人工智能分析模型建设资源配置分析系统，综合考虑《医疗机构基本标准》中各级各类医疗机构医师、床位数量设置标准，进行各区块内各级各类定点医疗机构的新增配置规划指导。规范定点申请、专业评估、协商谈判等流程，严格执行医保协议管理，建立健全激励约束考核办法，全面实施有进有出的动态管理机制。

三、规划任务

建立定点医药机构准入退出机制，加强考核管理。聚焦全方位构建“15分钟服务圈”的工作目标，坚持新增定点医疗机构或定点零售药店服务半径800米范围内没有同医保服务类型的定点医疗机构或定点零售药店的原则，全面实施总量控制、动态调整、择优纳入的配置标准。

（一）住院定点医疗机构配置。依据千人床位数等指标，统筹确定各行政区域年度住院定点医疗机构总量。

医保定点区域（医保主城区、医保城郊区同时考虑整体计算结果和各自行政区分别计算结果，医保县市区按各自行政区分别计算，下同）千人床位数高于医保需要的千人床位数或高于沈阳区域卫生规划千人床位数时，次年新增住院定点医疗机构，原则上按照当年医保床位释放量的50%择优纳入。

医保定点区域千人床位数不高于医保需要的千人床位数且不高于沈阳区域卫生规划千人床位数时，综合考虑现有住院定点医疗机构等级和专科类别分布现状，次年新增住院定点医疗机构，在不突破前置条件下择优纳入。

根据医保定点资源配置规划总体要求，透析、康复、精神、中医类床位及口腔类牙椅单独管理，促进均衡布局。

（二）门诊统筹定点医疗机构配置。结合定点医疗机构资源集聚度与人口集聚度差值指标等，确定各行政区域年度门诊统筹定点医疗机构总量。

医保定点区域机构资源集聚度与人口集聚度差值为正值，次年新增门诊统筹定点机构，原则上按照当年门诊统筹定点释放量的50%择优纳入。

医保定点区域机构资源集聚度与人口集聚度差值为等值或负值，次年新增门诊统筹定点机构，原则上按照当年门诊统筹定点释放量的100%择优纳入。

（三）个人账户定点医疗机构、定点零售药店配置。全面实施总量控制、动态调整、择优纳入，新增个人账户定点医疗机构及定点零售药店，在不突破前置条件下择优纳入。

（四）其他配置。列入政府重点建设项目的医疗机构、公立社区卫生服务中心及医养结合机构的内设医疗机构，同等条件优先纳入。一体化村卫生室、高等院校内设医疗机构不受本规划限制，符合条件的，原则上全部纳入定点准入范围。

（五）不予纳入情形。人员、科室、医疗设备、信息系统等未满足对应等级医疗机构设置条件的；安全设施、残障设施、老年化设施等基础条件不符合行业管理规范的；无法实现全量数据传输至医保信息平台功能和使用药品耗材追溯码功能的；法律法规规章和政策规定的其他不予纳入的情形。

（六）建立定点试运行管理机制。实行新增定点医疗机构试运行管理，为期1年，前6个月为政策辅导期。试运行期间，执行年度医保协议，实施考核评价管理。考核评价内容另行制定。

政策辅导期内，原则上不开通异地就医服务。期间，发现违规违约违法情形，情节较轻的，政策辅导期再延长6个月；情节严重的，按照相关规定或协议约定处理，直至解除医保协议。

定点医疗机构试运行期满前1个月向医保经办机构申请，医保经办机构组织对定点医疗机构进行考核评价，考核评价结果分为合格和不合格。合格的续签医保协议，不合格的延期1年评审，延期期限内不予签订医保协议。

（七）定点动态管理。优化完善定点医药机构考核管理办法，依据年度考核评分结果，实行分级分类末位惩戒。通过优胜劣汰引导定点医药机构建立自我管理和自我约束的良性运作机制。

四、组织实施

（一）加强组织领导。各级医保行政部门和经办机构要切实提高站位，强化思想认识，各司其职、凝心聚力、协同推进，充分发挥本规划的指导性作用，进一步明确定点医药服务资源配置规划制度流程，加快推进配套信息系统和评估体系建设，确保我市定点医药服务资源配置平稳有序开展。

（二）建立协同机制。医保部门拟定定点医药机构资源配置宏观政策，制定准入标准、区域布局原则和动态调整机制，统筹协调跨部门政策衔接。卫生健康部门结合医疗资源现状和医保基金保障能力，统筹区域医疗卫生服务体系布局。市场监管部门协同建立药店动态监管和联合惩戒机制。

（三）优化布局配置。各级医保行政部门和经办机构要根据本规划要求，对辖区内定点医药机构分布现状进行摸排，及时掌握医保服务能力水平状况，深入分析资源配置机构的合理性。市医保经办机构要结合实际，建立健全定点医疗机构准入退出机制，根据本规划制定全市年度医药资源配置执行计划。

（四）做好宣传解读。各级医保行政部门和经办机构要科学正面引导社会预期，丰富宣传形式，注重舆论引导，针对参保人员、医药机构、医药企业等不同群体，做好政策解读，采取多种形式、通过多种渠道，多措并举广泛宣传医保定点医药服务资源配置的重要意义和现实需要。

本规划由沈阳市医疗保障局负责解释。自2025年7月1日起施行。实施过程中，国家、省有新政策规定的，按新政策执行。

附件：术语解释

附件

术语解释

1.医保需要的总床位数=〔∑(各年龄段住院率×年龄段参保人数)×平均住院日〕÷(病床使用率×全年天数)×患者调节系数×基金调节系数

患者调节系数=(本地参保人在本地出院人次-本地参保人在异地出院人次+异地参保人在本地出院人次)÷本地参保人在本地出院人次

基金调节系数=基金可支付月数÷基金安全要求可支付月数

2.医保需要的千人床位数=(需要的总床位数×1000)÷参保总人数

3.医保主城区是指和平区、沈河区、大东区、铁西区、皇姑区等共五个行政区域。

4.医保城郊区是指于洪区、浑南区、苏家屯区、沈北新区等四个行政区域。

5.医保县市区是指辽中区、新民市、康平县、法库县等四个行政区域。