一年来，沈阳市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，在市委、市政府的正确领导下，以医保高质量发展推动人口高质量发展，积极主动投身振兴新突破三年行动大局，以实实在在的改革成果为打好打赢我市“振兴新突破、我要当先锋”专项行动攻坚之战贡献“医保力量”。主要工作如下。

1.立足国家改革任务，职工医保门诊共济改革稳步实施。一是改革成效显著。沈阳市职工医保门诊共济改革自今年1月1日启动以来整体运行平稳，参保人员门诊待遇保障顺畅，定点医药机构有序运行。我市职工医保门诊共济保障机制改革工作获国家、省医保局充分肯定，全省医保工作会议11次肯定沈阳工作，并向全省介绍我市门诊共济改革经验。二是开展全方位立体式政策宣传。制作就医购药明白卡40万份，门诊共济宣传手册10万册，针对群众较为关心的热点问题，制作5期门诊共济“热问速答”和4期门诊共济政策宣传动画在局官方微信视频号、官方网站、智慧医保APP上发布，视频点赞2万余次，转发量破10万，群众反响较好。同时，联合卫健、市场、民政、教育、退役军人等部门，多次组织医疗机构、药店、社区工作者以及干休所等人员进行政策培训，推动所属人员准确宣讲改革。三是突出做好信访舆情维稳工作。组建全市改革维稳专班，建立维稳台账，联动民政部门“装户图”数据，对监测的涉改舆情及风险隐患，实施精准锁定，及时化解风险。扎实做好门诊共济改革信访工作，及时处理国家、省信访信息管理平台转办件9件，转办率、办结率、回复率均为100%；受理涉及门诊共济改革信访事项13件；接待门诊共济来电来访95人次，最大程度把问题解决在源头，提高及时就地解决信访问题效率，有效保障了门诊共济改革的社会面稳定。四是建立包保机制保障门诊统筹基金安全。局主要领导挂帅，全系统干部员工齐装上阵，对统筹区内职工门诊统筹的594家定点医疗机构、4108家定点零售药店，创新实施了“包保到人服务到户，责任到人监管到户”的长效包保机制。突出医保大数据作用，围绕医保准入标准、药品及收费项目占比等重点问题，鼓励包保干部员工带着数据走进两定医药机构，寓基金监管于医保服务之中，促进医疗机构规范使用医保基金。制发以学习培训、疑难问答为主的包保工作专刊6期。

2.立足健全多层次保障体系，医保待遇水平持续巩固提升。一是参保覆盖面稳步扩大。组织召开沈阳市基本医疗保险参保扩面动员大会，在全社会进一步营造自愿参保、积极参保的良好氛围。延长2024年度居民医保集中缴费期至3月31日，截至2024年9月底，全市基本医疗保险参保人数为783.6万人，完成全年目标任务100.5%。二是继续调整居民医保筹资标准。印发《关于调整沈阳市城乡居民基本医疗保险财政补助标准和个人缴费标准的通知》，调整2024年我市居民医保财政补助标准至670元，2025年我市居民医保成年居民个人缴费标准至460元，在校学生及未成年人个人缴费为400元。低保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、重度残疾人员（二级及以上）的个人缴费部分，由人民政府全额资助。三是重特大疾病和救助政策效应继续释放。认真落实2024年市政府工作报告任务，低保、特困、脱贫人口等救助对象，大病保险实行起付线减半，报销比例统一提高到75%，并分类给予医疗救助待遇，实行基本救助和倾斜救助双重保障模式，进一步提高救助水平。年初以来，对困难群众实施医疗救助16.9万人次，人数同比增长35.2%；支出医疗救助资金9877万元，同比增长26.9%，其中，“三重制度”保障脱贫人口23344人次、支出2810万元，住院费用政策范围内报销比例达93.5%。四是基本医保与健康商业险衔接顺畅。指导保险公司推出“盛京保2024”城市定制型补充商业保险，一个月内参保人数达10.4万人，且增加了健康管理、家庭医生及安心陪诊等服务，进一步提升参保人的获得感，有效减轻个人医疗费用负担。

3.立足DRG示范引领，多元复合式支付改革深入实施。一是DRG国家示范建设成效显著。全面落实国家医保局DRG改革三年行动计划，形成全病组、全险种、医疗机构全覆盖的DRG付费管理模式，付费已覆盖全市所有具备住院资格的361家定点医疗机构。召开2024年DRG付费政策吹风会，及时开展2024年上半年医保月结算清算及年中清算工作，收集医疗机构对DRG新分组的问题反馈，不断提高DRG分组的合理性。二是推进国家CHS-DRG2.0版分组方案有效落地。以国家按病组（DRG）付费2.0版分组方案以依据，在409个核心分组（ADRG）与国家保持一致的基础上，本地化669个细分组（DRG），儿科DRG组单独成组。为此，我局受邀在国家医保局组织的方案解读活动中，围绕我市DRG付费的五个特点推介“沈阳经验”，受到国家医保局肯定，并接受人民日报健康客户端的现场采访。2024年10月1日，我市率先启用国家DRG2.0版分组方案，获得省医保局的高度认可并在全省范围内做经验推广。三是多元复合支付方式深入实践。组织6家省、市中医类定点医疗机构召开中医药门诊付费工作研讨会，进一步做好中医药门诊付费工作。联合市财政局出台《关于印发<2023年沈阳市康平县、沈北新区城乡居民基本医疗保险紧密型医疗联合体年度清算办法>的通知》，全力做好康平县、沈北新区医联体清算工作。四是持续完善异地就医联网结算。进一步完善异地门诊统筹待遇，结合门诊共济改革实施后，异地人员门诊就医的实际情况，利用微信公众号、APP及其他新媒体及时开展多轮网络全覆盖式异地门诊政策宣传。协调解决省内和省外异地就医突出反映的门诊统筹医疗机构未定级等问题，实现沈阳市作为参保地的省内异地职工门诊统筹定点医疗机构处方流转。截至目前，我市异地住院联网直接结算率达97.02%,异地门诊联网直接结算率达99.86%。

4.立足医药服务供给侧改革，药耗集采常态化扎实推进。一是药品、医用耗材集采稳步实施。“4+7”试点以来，累计落地执行9批国家和11批省际联盟药品集中采购691个品种，平均降幅54%，节省采购资金36.82亿元。医用耗材集采自2020年省际联盟组织人工晶体集中带量采购以来，累计落地执行国家和省际联盟组织医用耗材集中带量采购37类52个品种，平均降幅67.6%，节省采购资金50.65亿元。二是国家及省级集采品种全面达标。截至目前，我市药品和医用耗材集采品种数量已经达到743个，提前超额完成全年550个品种的工作目标。三是医疗服务项目价格不断完善。组织61家定点医疗机构成功申报延期医疗服务项目310项，27家定点医疗机构报备新增医疗服务项目265项。落实口腔种植价格专项治理“回头看”，协同铁岭市、丹东市对各自市内口腔种植医疗机构开展交叉互检，并取得较好成绩，获得省医保局肯定。对全市191家公立医疗机构开展医疗服务项目价格动态调整调价评估工作，为全省医疗服务价格动态调整提供重要参考。

5.立足守牢百姓“救命钱”，医保基金监管稳健发力。一是基金监管成效显著。深入贯彻国家、省医保关于基金监管工作要求，加大医保领域违法违规问题查处力度，突出大数据运用，联合行政、协议扎实推进基金监管工作，将监管贯穿基金使用全过程，全力维护医保基金安全。截至目前，全市检查定点医药机构2190家，处理违法违规医药机构541家，追回、拒付基金1.07亿元。二是常态化监管保持高压态势。全年迎接国家飞行检查1次、省飞行检查2次，其中央视曝光的涉嫌欺诈骗保的沈阳林济中医院已经中止协议，涉嫌欺诈骗保行为的4名嫌疑人已被公安机关逮捕。联合市卫健等部门，聚焦重点领域，开展专项整治工作，开展挂床住院、“胃镜治疗重复收费、氩气刀使用加收串换项目收费”等专项检查。吸取全国其他地区欺诈骗保案件经验教训，及时开展全市打击欺诈骗保“百日行动”，从我市实际情况出发，制订工作方案，梳理18项典型问题，通过以上查下、交叉互查的方式开展检查，在全市范围内形成打击欺诈骗保行为高压态势，坚决遏制医保基金支出不合理增长势头。三是智能监管取得新突破。依托全国统一的医保信息平台，充分运用智能监管子系统，在事前环节设置20大类审核规则，将医保政策要求前置，起到提醒拦截作用。同时，基于国家原有59大类规则，运用数据分析技术，形成本地化独有的138大类规则，在事中引入“双盲审核”机制拒付违规费用，进一步提升事前、事中监管能力。今年5月，国家医保局基金监管司顾荣司长来沈调研时，对沈阳医保反欺诈系统建设情况给予高度评价，希望沈阳继续保持创新劲头，先行先试，为国家提供更多“沈阳经验”。

6.立足以人民为中心，医保服务质效全面提升。一是医保码应用持续推进。举行“清风百家行动 沈阳智慧医保‘一点通’品牌暨‘码上服务’活动发布仪式”，全面部署《沈阳市医疗保障局关于推进医保“码上服务”更智慧更便民工作方案》。积极向社会公布医保“码上服务”事项清单，推广多项经办业务“扫码即办、零要件办”。截至目前，我市各渠道累计激活医保码713.65万个，激活率达到98.84%，结算占比33.82%。二是经办服务模式不断创新。聚焦“高效办成一件事”民生工程，我局协同市人社局，打通数据壁垒，促进险种高效关联，全面实现社保、医保“一网通办”，提高企业办事效率。升级社区自助一体机，实现医保、社保、失业保险、生育保险、工伤保险五险“一机通办”，免去百姓多部门、多窗口奔走，极大提高了民生服务事项办事效率。率先示范“数据共享、赋能应用、免申即办”三位一体创新机制，打造“新生儿出生一件事”高效办成新模式，助力新生儿“落地即保”“免申即保”。三是营商环境建设持续向好。积极协调市大数据局和市营商局，将沈阳医保业务系统搭建到沈阳市12345政务服务便民热线现场，在全市范围内率先实现业务查询系统与接线系统“双线并行”，大大提高百姓诉求响应的时效性和精准性。深化领导干部进企业，62名选派干部共计服务101家企业，高质量完成服务事项9473项，共收集企业重点难点问题诉求47件，办结率、满意率均为100%。成功举办5期医保“亲清会客厅、政企面对面”主题活动，局主要领导带队亲赴华晨宝马等重点企业，进基层、走现场，收集诉求百余项，全程推进问题解决，累计发放材料2000余份。