一、聚焦国家级试点，打造医保创新示范样板

（一）沈阳医保反欺诈大数据应用监管试点成效显著

遵循国家医保局信息化总体要求，依托于全国统一的医保信息平台，立足打击三假问题，结合执法经验，建立医保住院反欺诈规则模型，发挥数据要素作用，实现对欺诈风险事件的识别。

（二）“医保药品云平台”建设试点成果突出

通过搭建“医保药品云平台”，实现患者、医药机构需求与供应信息的精准对接，解决购药“信息差”问题。截至6月底，“药品比价小程序”覆盖医药机构5088家、药品11.08万种，累计访问查询124.7万人次。

（三）获批国家基本医疗保险参保长效机制创新综合试点

5月30日，国家医保局明确沈阳市为我省唯一国家级试点城市，6月份制发《沈阳市基本医疗保险参保长效机制创新综合国家试点实施方案》，量身定制“1+6+N”参保工作方案，深化基本医保参保长效机制，提高医保精细化管理水平。

二、深化制度改革，健全多层次医疗保障体系

（一）职工医保缴费基数调整工作落地实施

单位缴费基数调整为职工个人缴费基数之和，下调职工医保单位缴费基数下限至全口径工资的60%，灵活就业人员缴费比例由6.8%下调为6%，用人单位参保退休人员，不足年限补缴比例由8%降至6%。

（二）提前推动医疗保险参保扩面

确定2026年度在校学生医保个人缴费标准，召开大学生参保工作座谈会，会同各地区、教育、税务部门，与在沈高校协同，提前开展我市全民参保工作。

（三）完善生育支持政策体系

全面取消住院分娩起付标准，按照医保政策规定的医院等级比例报销，目前，职工医保享受待遇0.99万人次，支出867.9万元，居民医保享受待遇0.38万人次，支出270.2万元；提高居民医保产前检查标准，由每人补贴300元提高至最高支付限额1500元，报销比例60%，目前，居民医保享受待遇2.87万人次，基金支出539.1万元；将取卵术等8个辅助生殖类医疗服务项目治疗费用纳入基本医保基金支付范围，目前，享受辅助生殖待遇保障0.73万人次，支出1089万元；优化生育津贴发放方式，出台《关于调整沈阳市生育津贴发放方式的通知》，召开新闻发布会，明确7月1日起，生育津贴可直接发放给个人。

三、强化支付改革，优化医保基金使用效能

（一）DRG2.0版分组方案先行先试经验在全省推广

出台《2025年沈阳市医疗保障按病组（DRG）付费实施方案》并组织召开政策发布及解读会议，根据实际情况，对分组进行动态调整，并建立问题反馈机制；重点关注住院总人次及DRG组间联动人次变化情况，组织开展2024年度付费清算工作。截至目前，我市住院病例入组率达99.7%，沈阳先行先试成功经验在全省范围内复制推广。

（二）持续推动门诊OPG分组付费工作

出台《2025年沈阳市职工基本医疗保险门诊统筹按病组付费方案》，在门诊医保基金总额预算、权重总量控制管理下，按照月度结算、季度管理、年度清算的方式开展全病组付费，设置动态调整机制，引导医疗资源向价值医疗倾斜；承办全省职工门诊统筹支付方式改革暨ICPC-3字典库落地应用交流研讨会，向全省复制推广ICPC-3字典库应用先行先试经验。强化门诊就医管理，发挥医保三医协同的牵头作用。

（三）多元复合式支付方式深度融合

持续做好康平、沈北紧密型医共体总额付费工作，加快推进辽中区、新民市紧密型医共体建设；组织召开沈阳支持中医药事业发展研讨会，在沈阳市公立中医专科医疗机构开展中医特色病种数据收集工作，形成初步可扩展的病种范围。通过管用高效的多元复合式支付方式，提高基金使用效率。

四、推进供给侧改革，提升医药服务保障水平

（一）稳步推进药耗集采工作

截至6月底，累计落地执行10批国家和11批省际联盟组织药品集中带量采购工作，累计采购量49.09亿片（粒/支），采购金额49.21亿元。累计落地执行5批国家和39批省际联盟医用耗材集中采购工作，共111类医用耗材，累计采购量1.75亿枚（套/支/盒），采购金额35.57亿元。

（二）加强药品配送企业管理

建立“严格准入、月度考核、季度约谈、年度退出”工作机制，推动药品和医用耗材集采工作提质增效。对539家次药品配送企业和5868家次医用耗材配送企业进行了月度和季度考核，考核结果同步至省招采系统。

（三）药品价格监测持续推进

建立慢病药品“红黑榜”公示制度，每月对我市销售量大、社会关注度高的30种慢病药品与省阳光采购网挂网价格进行分析比对，形成“红黑榜”名单，在局官网、医保工作站进行社会公示，累计公示定点药店“红榜”1457家次、“黑榜”3345家次。

五、开展专项整治，筑牢医保基金监管防线

（一）持续抓好两定机构自查自纠工作

强化智能审核监管的事前、事中、事后全流程运用，指导定点医药机构开展自查自纠。

（二）码上追踪严厉打击“回流药”

通过追溯码异常数据，聚焦零售药店，严厉打击倒卖“回流药”、串换医保药品等突出问题。

（三）多线并行开展违法违规问题专项整治

做好2024年“百日行动”收尾工作，开展旁站式包保监管、多点执业异常数据核查、行政经办常态化联动监管、“打击医保套现、非法收药”“民营定点医疗机构专项检查”等专项行动。

六、坚持便民导向，持续优化医保营商环境

（一）强化法治医保建设

成立以局分管领导为组长的行政执法“质控质审”专班，推动落实重大疑难复杂案件的审核、行政执法案件评查、法制监督检查等重点工作任务。

（二）深入推进“领导干部走流程”

落实“高效办成一件事”，开展新生儿、退休、转移接续等“一件事”的“领导干部走流程”体验活动。

（三）开展医保数据“亮家底”工作

成功举办两次医保数据发布会，聚焦“钱、效、错”，为定点医疗机构合理规划诊疗服务，优化资源提供数据支撑。收集对医保数据的意见和建议，完善原有反馈渠道，新增反馈途径，形成共治共理、良性互动的良好改革氛围。

（四）医保经办业务提级增效

医保自助服务一体机上线“灵活就业参保登记”“灵活就业在职转退休”“灵活就业人员中断缴费月补缴申请”三项高频业务的代办功能，医保码累计激活医保码732.8万人，激活率97.39%。

七、严守纪律规矩，全面加强医保队伍建设

坚定不移以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入学习贯彻习近平总书记在辽宁考察期间的重要讲话和指示精神，扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，打造“人民在我心中”党建品牌，实施“我向医保吐吐槽”“沉浸式走流程”等贴心医保零距离基层党建专项行动，解决群众急难愁盼问题100余件，以党建引领推动医保服务为民新实践。认真履行党风廉政建设主体责任与监督责任，召开党风廉政建设会议、警示教育大会、配合纪检监察机关查处不正之风和腐败问题工作部署会议等5次，向干部家属寄送“廉洁家书”400余封，打造政治可靠、本领高强、作风过硬的医保铁军。通过线上与线下、授课与考试相结合的形式组织4期教育培训，全面提升干部的履职能力和综合素养，努力打造政治坚定、业务精通、作风优良的高素质干部队伍。