宫建委员：

您提出的关于大数据助推实现医保治理现代化的提案收悉，现答复如下：

一、强化数据治理提升数据质量

沈阳市响应国家医保局贯标工作部署要求，提高沈阳医保数据标准化水平，为高质量数据归集打下坚实基础。从启动数据标准化工作以来，通过成立“一把手”领导亲自挂帅的领导小组、抽调业务骨干组成业务专班、制定印发了数据标准化实施方案、开展跟踪检查等一系列措施，不断提升标准化编码的维护工作。目前，沈阳市超过8000家定点医药机构全部完成贯标赋码，赋码率100%。定点医药机构100%完成“带码结算”。

把控数据来源、数据质量，确保医保数据准确性和完整性。我局完成自2001年以来所有医保、生育保险相关历史数据的迁移转换，共迁移转换171张表的参保缴费与结算历史数据。累计转换历史数据58.9亿。为保障历史数据完整、准确的转换到新平台，共进行4轮全量数据转换，执行校验规则 1057 个。

按照先治理后归集的思路，及时完成历史数据的归集。对平台产生的增量数据通过交换库上传国家局，共349张表，其中80张核心表覆盖率82.5%。每日归集上传约1080万条数据，累计上传21.9亿条数据。通过加强数据入口控制、脏数据日清日结等措施，数据质量提升效果显著，由最高脏数据率为23.64%降低到0.2%，累计治理2821万数据。

二、充分利用数据共享资源提高服务能力

依托数字沈阳政务数据共享平台，搭建医保数据共享子系统，实现全市数据资源全面统筹共享，完善医保数据应用的内外部环境，实现医保数据“走出去”与相关数据“引进来”有效结合，形成医保大数据的倍增效应。通过国家医保信息平台和全市统一搭建的数据共享平台，实现医保数据的纵向贯通和横向联通，与政府部门、医疗机构等各方实现数据协同共享，让数据使用更加高效便捷。具体利用共享数据情况如下：

打造医保业务“一码通办”。在全国医保领域率先打造了“一码通办、扫码即办、零要件办”的新型服务模式，对接6个政府部门35项接口数据，打通我市电子证照平台，协同“多维数据支撑”，实现30项医保经办业务扫一次码、选一项业务、点击确认即可完成的智能快捷办理服务。并同步支持多平台、多渠道开展便民服务。

三、以信息化建设提高医保现代化治理能力

在全国医保行业率先开创了基金监管“掌上执法”行政检查的新模式。借助“数字沈阳”电子证照库和电子签章系统，运用大数据思维，集合各类信息化资源，打破过去线下申请检查、调取疑点数据、填报纸质执法文书、与其他部门会商等原有的执法方式，汇聚医保行政执法各个事项于移动执法终端。在沈阳医保执法APP上实现了移动“掌上执法”文书自动生成，电子公章和电子签名的功能，为实现“掌上执法”提供技术基础和法律规范性依据。

四、以验收实践提升干部数据应用能力

2023年8月，我市作为国家国家医保局“两结合三赋能”联系点，印发了《辽宁省沈阳市“两结合三赋能”工作实施方案》，组建了沈阳医保“两结合三赋能”工作专班，组长由分管副市长担任。为扎实推进联系点工作，提升干部数据应用能力，印发《关于推进数字沈阳医保有关工作的通知》，成立数字沈阳医保专项推进工作组，专班推进工作，成员包括市医保局、医保中心多个业务部门的业务骨干。2023年12月，围绕职工门诊共济改革定点医药机构信息化改造工作，我局组成13个验收组，对全市参加改革的两定机构8项重点功能进行验收，验收工作涉及软件功能验证、数据有效性核实、业务流程完整性体验等多个维度。通过验收工作的实践，让干部在实际工作中得到锻炼，提升大数据思维，提高数据应用能力。

五、强化制度建设建立数据应用保障机制

通过制度机制建设，确保数据使用合法合规，促进数据发展和依法管理相统一。建立规范的制度和流程，确保数据收集、存储、传输和共享符合相关法律法规和隐私保护要求，包括明确数据分类和标准、建立完善数据清洗和验证机制、明确个人隐私保护制度、设立访问权限管理制度、制定数据共享规范等。目前，我局正在依据国家、省医保局相关文件、管理要求，起草相关管理办法。

六、通过数字信息手段服务医保支付方式改革

以医保真实世界数据为基础，实现DRG精细化付费。基于国家技术标准相关要求，建立健全病案质控、分组体系、权重及费率测算等信息系统管理功能，实现沈阳医保信息平台、DRG付费管理、审核系统深度融合、无缝对接，持续提升支付方式改革信息管理能力。

利用医保数据提升智能审核水平。基于国家统一标准，依托全国统一的医疗保障信息平台和数据，使用国家局下发的标准“两库”进行实时动态监控，通过筛选的20大类国家规则，对全部定点医疗机构执行医保政策相关规定的数据情况进行稽核，重点针对是否存在目录内药品不按限制范围使用、医嘱与收费不符、诊疗项目套餐式检查等方面进行稽核。

感谢您对医疗保障工作的重视和关心。

承办处室：医药服务管理和信息处

联系人：刘万峰   

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