马晓欣、徐丽委员：

您提出的《关于2024年CHS-DRG付费工作的提案》已收悉。感谢您对沈阳医保CHS-DRG支付方式改革的关注和提案。我们非常重视您提出的意见，并对相关问题进行了深入的研究讨论，现答复如下：

一、部分病组分组规则不合理的问题

按照国家CHS-DRG顶层设计的基本原则，国家统一发布CHS-DRG分组方案，明确规定其ADRG必须与国家分组版本保持一致，仅DRG组可进行本地化调整，您提出的“主要诊断为“Q”码的新生儿病例分入000P组问题、其他系统疾病合并妊娠的病例均分入MDCO组、星剑号合并编码的问题”均涉及ADRG组的调整，按国家规定我们沈阳市不能进行ADRG分组的调整。您提出的新生儿疾病及妊娠分娩合并疾病的分组，确实由于其人群的特殊性、疾病的复杂性及高风险性，优先入组MDCP或分组到MDCO，其分组不够细化，存在患者疾病诊断/手术或操作编码在MDCP中无对应ADRG的结果，就导致病例分组进入000P，也有部分是由于医院编码问题，导致病例分组进入000P，目前000P组付费权重同样是医院实际费用测算，并与定点医疗机构协商谈判后的权重。为解决此类分组问题，目前我们采取的措施一是针对您提出的问题，我们将加强对医疗机构编码工作的管理和指导，并积极与国家、省医保部门沟通，及时反馈给国家DRG技术指导组，共同探索更加科学合理的DRG分组方式，以更好地适应新生儿、产科及妊娠患者手术的特殊需求。国家DRG技术指导组会根据各地反馈的问题，组织专家进行临床论证，对通过临床论证的疾病或手术分组适时给予调整；二是为了解决分组及临床特殊病例的问题，我市制定DRG年度清算办法，作为付费方案的有力补充及兜底管理，将费用高、住院时间长、新药新技术等病例在年度清算时予以补偿清算，对合理超总量病例，如复杂手术、急危重症以及因不可抗因素导致的住院患者激增等病例，由住院风险金分担，不予收回清算。

二、基层病组划分不合理问题

基层病组是沈阳市2024年付费方案新的医保管理模式，其核心目的是通过同城同病同价，引导常见病、多发病的患者到二级及以下医疗机构就诊，促进分级诊疗的制度落实，优化医疗资源的合理配置和参保患者的有序就医，分担高等级医院人满为患的诊疗压力，真正体现医疗机构的功能定位，提高医疗服务资源和医保基金的利用效率。

在基层病组的设定上我们综合考虑病情的严重程度和医疗资源的合理分配，选择医疗资源消耗差异小、病历数量多且在基层医院收治病例数占比高的病组，征求部分二三级综合和专科医院的意见，最终筛选确定了31个基层病组（其中包括原有的12个目控组）。由于DRG分组管理的特点，确实存在个别基层病组如您提出的“包含的疾病重或手术复杂、风险较大”。对此，我们采取的措施一是根据2024年实际运行数据情况，对基层病组在各级医疗机构的收治情况进行评估和分析，对纳入基层病组的范围进行适时调整，不断完善病组设定的合理性和公正性；二是依据国家CHS-DRG分组方案，测算历史数据，对基层病组进行DRG分组细化。三是对于病情较重、费用较高的特殊病例，根据年末清算办法予以补偿清算。

您提出的对策及建议，我们也将与相关部门共同探讨，寻求更加公平、合理、科学、切合实际的CHS-DRG付费分组方案以及核心要素权重、费率的设定方式，以更好地激励医疗机构的高质量发展。

感谢您对医疗保障工作的重视和关心。