吴际代表：

       您提出的关于加强医保资金监管的建议收悉，现答复如下：

一、基本情况

       我市城镇职工和居民基本医疗保险制度分别在2001年和2007年建立，截至2018年底，城镇职工基本医疗保险参保人员达到337.13万人，城镇居民基本医疗保险参保人员达到200.26万人。截至2019年4月，全市已签协议运行的定点医疗机构1015家，其中住院271家(其中民营129家)，门诊744家（其中民营536家）；定点零售药店4043家，其中网络销售定点零售药店18家，扫码支付的定点零售药店1618家。

二、采取的主要措施

      （一）加强组织领导。为保证专项整治工作扎实推进，务求实效。一是研究制定方案。成立了领导小组，结合实际，研究制定了工作方案，明确了工作目标、主要任务和时间步骤，确保专项行动高标准谋划、高站位起步、高质量推进。二是召开动员大会。2月20日，举行全局医保基金监督行政执法启动仪式，动员部署专项行动工作，要求各相关部门、单位突出工作重点、综合施治，着力在聚焦突出问题、强化制度建设、严肃监督检查和确保常态长效上做足功夫，推动专项行动落地生根。三是细化任务分解。对照《关于加强我市医保基金监管专项整治工作方案》（沈医保发〔2019〕5号），梳理出29项工作内容，形成任务分解表，实行挂图作战，将工作项目、进度要求细化到医保局、医保中心各部门。

      （二）强化医保基金监管。一是建立反欺诈智能监控平台。利用数学模型及大数据分析的功能，精准查找疑点数据，结合病历审核或核查财务账目、药品出入库、购销存台账等方式，查实违约违法行为。通过反欺诈智能监管系统的异常数据，共对12家定点医疗机构进行了实地检查。二是推进综合监管，促进部门联动。积极与纪检监察、卫生、公安、市场监管、财政、人社局等部门加强协调沟通，建立健全综合监管协调机制，会同市人社局、公安局下发了《关于进一步加强社会保险欺诈案件查处和移送工作实施意见》的通知，联动查办案件，加强重大案件查办会商，确保医保基金监督行政执行与刑事司法工作有效衔接。三是加强社会监督、完善奖励制度。建立医保监督专家库，定期组织专家对虚假病历和问题病例进行审核认定；聘请社会监督员对定点医疗机构违规行为及医保监管行为进行全程监督；汇同沈阳市财政局下发《沈阳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法（试行）》的通知，建立奖励制度，动员社会力量参与医保基金安全监督。四是建立驻院监督员制度。从4月1日起，向沈阳铁西仁康医院等13家定点医疗机构派驻工作组，采取定时、定点、定人和定期的工作方式，提高重点部位的监管力度和监督成效。五是出台监督检查细则和医保医师管理办法。制定《沈阳市医保定点医药机构监督检查细则》，进一步明确对定点机构监督检查的工作方法；制定医保医师管理办法，定期对医疗机构执业医师进行考核，规范医保医师诊疗服务行为，引导参保人员就近、合理就医，遏制套取、诈取、骗取医保基金等各种违法违规行为发生。六是召开定点医药机构见面会。各医保分局组建后，陆续召开了主题为“打击欺诈骗保，维护基金安全”辖区相对人见面会。5000余家定点医药机构，特别是有住院床位的300余家医疗机构负责人全部到会。会上向定点医药机构发出了遵纪守法，共同维护基金安全倡议书、给定点医药机构的一封信、专项整治工作方案等，并借助见面会，对辖区内所有定点医药机构进行了全面、系统的登记摸底，取得第一手材料。七是构建第三方参与的监管体系。以政府购买服务的方式，与东软股份有限公司签订沈阳智慧医保“一平台两服务”协议、中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司和辽宁中屹会计师事务所联合签订三方协议、通过泰康保险集团股份有限公司签订四方协议，引入循证医学知识库、派驻临床专家、参与系统审核及病历审核；组成由医保经办机构、东软、人保健康、泰康共同参与的联合工作组，组建以临床、信息、编码、医保等专业人员组成的专家团队，对定点医疗机构进行检查。八是借助人脸识别及物联网技术，全面提升医保监管水平。建立医技人员及参保患者人脸识别系统，对冒名就医、患者不在院、医技人员挂证等问题进行监管，已经实现15家定点医疗机构的试点运行；基于RFID和物联网技术，在医保和医院两个不同数据视图上实现对患者离院、挂床、就诊异常行为、位置轨迹以及基础健康参数（如心率）等的实时监测，目前正在开发阶段。九是建立药品、耗材购销存、发票等审核管理系统。利用扫码器对定点医疗机构购入药品、耗材等发票进行扫码上传，同国税系统核对真伪，并对其购进、使用及库存数量进行比对，实地核查数据异常的医院，查明是否存在虚构医疗服务行为、虚假住院等问题，目前已经试点核验12家医院药品发票信息。

       （三）加强廉政风险防控。一是强化主体责任、深化警示教育。严格履行“一岗双责”，认真落实党风廉政建设主体责任，签订党风廉政建设责任状，对党风廉政建设工作任务进行分解，抓好压力传导，层层压实责任。各级党组织主要负责人要切实承担起第一责任人的责任，对职责范围内的党风廉政建设负主要领导责任。4月3日，市医保局在全局开展警示教育，同时将警示教育内容纳入党员干部教育培训计划，不定期举办廉政讲座、警示教育、党纪法规教育等活动，教育每名党员干部知敬畏、懂规矩、守纪律，牢固树立“红线”意识和“底线”思维。二是强化行政执法队伍建设。全市范围内开展对基金监管队伍培训，重点培训基金监管法律法规、典型案例、查处方式方法等，以案说法，以案教学，快速提高监管队伍业务能力。目前各区医保分局都已建立各区数据库，全面实行对定点医药机构全覆盖，从对药械购进、储存、使用全过程，对可疑病历全筛查的监督管理方式进行严格监督管理。三是健全和完善廉政风险点防控措施。建立《工作人员廉政制度》、《风险岗位防控制度》等，不断健全和完善廉政风险点防控措施。按照“谁主管、谁负责”的原则，签订党员和普通工作人员的承诺书、落实责任人。四是建立双随机检查模式及定期轮岗制。建立检查人员库、定点医疗机构库、临床专家库，实现检查人员与被检查定点机构、抽查病历与审核专家均双随机产生，做好对随机抽查、实地检查全过程留痕等重点环节的监管；实行岗位责任制及定期轮岗制，对每一岗位制定岗位责任制及工作流程，实行二级或三级审核制，根据岗位特点采取一个月轮岗或同一岗位管理医院三个月或六个月互换。五是实现检查及审核全过程信息系统留痕。坚持随机实地检查和投诉举报检查保密原则，记录仪使用情况全程记录并存档备查，现场检查记录单在业务系统中录入；调取病历及审核专家在信息系统中留痕；业务系统记录违规处理医院及医保医师情况；违规处理追回或拒付的基金全部从业务系统月结算中扣除或通过对公账户缴回财政基金专户。六是加强内控，开展业务经办风险排查。加强基金源头防范，医保中心组织开展了专项内部控制监督检查行动。制定并下发《关于对2018年基金“入口”开展专项内部控制检查行动的通知》，各医保分中心对2018年度经办的单位参保、灵活就业参保变更核定业务、初复审制度落实情况开展全面自查，发现个别灵活就业参保业务存在疑似漏缴情况，正在进一步核实。对确认存在少缴的业务，已启动追缴程序，并暂停当事人医疗保险待遇；医保中心专项检查组根据参保业务规则进行大数据筛查，有针对性地监督检查各分中心的业务经办情况。

三、下一步工作安排

       下一步，市医保局将按照省医保局的统一部署，密切结合工作实际，深入开展打击欺诈骗保宣传月活动和“百日行动”，有针对性的采取有效措施，持续打击欺诈骗保违法违规行为，加强医疗保障基金监管，切实保障基金安全。

      （一）加大宣传力度，营造全民共治氛围。一是开展医疗保障基金宣传进机关、进乡村、进社区、进学校、进医疗机构的“普法五进”活动，解读相关法律、法规及政策，宣传欺诈骗取医疗保障基金行为的举报投诉渠道和举报奖励办法，使各层次百姓懂得参与、愿意参与医保基金的监督。二是以定点医药机构、医保经办窗口为主要宣传场所，在影响力强的重点医院、院校进行宣传。在医院门诊大厅、院校园区人员密集场所醒目位置利用电子屏、宣传条幅、宣传栏等载体，广泛、长期播放宣传片、张贴宣传标语、宣传海报，提高相关政策措施公众知晓率。三是利用电视、广播、报纸、微信公众号、网站等多种媒体渠道，开展宣传报道，加强信息公开，构建良好的舆论氛围。

      （二）加大检查打击力度，形成监管高压态势。一是按照国家和省医保局的统一部署，继续深入开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动，积极调查处理国家和省交办的举报线索，确保国家和省移交案件按时全部办结。二是根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》要求，按照省、省医保局统一部署，排查市内各区定点医药机构违约违规违法行为，实现监督检查全覆盖。三是持续跟进依协议管理的力度，保持对定点医药机构违约行为、特别是恶意骗保行为的高压打击态势，强化对定点医药机构及医保从业人员的硬约束。

      （三）完善规章制度，形成长效监管体系。一是奖励举报，规范线索查办。落实《沈阳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》举报奖励措施的实施，规范举报处理流程，制定具体办法，规范工作流程、明确工作机制，引入社会力量参与监督。二是完善法律依据。向市人大提出建立我市基本医疗保险监管机制的立法建议，明确对欺诈骗保行为的处理依据，做到有法可依。三是推进综合监管。建立联合执法工作机制，完善与公安、卫健、市场监管和纪检等部门协作，加强行刑衔接，形成监管合力。四是加强诚信体系建设。推进基金监管诚信体系建设，健全完善信息披露和个人惩戒制度；建立医保“黑名单”，曝光典型案例，推进行业自律。五是提升智能监控实效。进一步优化智能监控工作，构建本地区医疗保障智能监控信息系统，提升智能监控质量和效率，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，运用大数据比对，将监管端口前移。

       感谢您对医疗保障工作的重视和关心。