郑君代表：

        您提出的关于合理制定医保门诊统筹拨付政策的建议收悉，现答复如下：

        收到建议后，我局非常重视，认真调研，并在2020年工作任务“深入推进支付方式改革和两定机构管理”中重点提出了“结合城乡整合工作要求以及居民两病门诊用药待遇等内容，通过数据测算调整门诊统筹支付标准”的工作任务。关于你提出的“关于合理制定医保门诊统筹拨付政策”的等情况，我局重点做了以下工作：

        一、 我市门诊统筹的支付政策

        沈阳市医保是从2009年开始施行门诊统筹服务，经过11年的发展、政策调整后，现行的门诊统筹支付模式为人头付费，即按照签约人数限额据实结算。人头付费是当今较流行的门诊支付方式，通过鼓励定点医疗机构多开展签约服务，从而实现广覆盖的门诊统筹服务，进一步保障参保人员的医保权益。国家局今年也将出台针对门诊医保管理的人头付费指导规范，遵循大数法则，实现门诊共济。

        二、 对城镇职工门诊统筹定点机构进行超支补偿

        去年，我局按照《沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹支付办法》（沈人社发〔2016〕90号）的超支补偿原则，即按1.5:1的抚养比计算退休人员超出数，超出人数每人补偿标准为60元每人每年，补偿数额=【退休职工签约人数-（在职职工签约人数/1.5）】*60元，对2018年度职工门诊统筹定点医疗机构的超支情况进行了超支补偿，补偿金额374万，全市平均支用比达到90.6%，进一步缓解了我市门诊统筹定点机构的超支情况，减轻了定点医疗机构的门诊压力。

        三、 拟调整门诊统筹签约政策

        针对城乡居民门诊“两病”用药待遇及城镇职工门诊统筹超支情况，我局拟对城镇职工、城乡居民门诊统筹的签约方式进行调整。原则上拟定以参保人员自愿签约为主，已签约的参保人员不予变动。个人不选定的，原则上以门诊统筹定点医疗机构的公共卫生服务参保人群作为门诊统筹服务的签约人群。其中，城镇职工以单位所在社区（无单位的退休职工以所居住社区）的基层社区卫生服务中心作为门诊统筹签约定点机构；城乡居民以参保社区的基层社区卫生服务中心作为门诊统筹签约定点机构。由机构选定的签约人群在就诊前可自行调整签约机构一次。

        四、进一步完善我市门诊统筹支付政策

        在调整支付标准的同时，我局还将充分发挥医保支付杠杆作用，进一步完善我市门统支付政策：

        一是建立医保基金绩效考评机制。对开展门统服务的定点医疗机构开展医疗服务质量的考核，量化、细化考核指标。将考核结果与质量保障金返还、结余资金留用以及超支补偿比例相挂钩，形成有效的门诊统筹医疗服务质量的绩效考评机制。二是结合“大病不出县”工作，量身定制县域内的门诊支付政策。根据“大病不出县”工作任务要求，我局充分发挥医保支付在三医联动中的推动力度和杠杆作用，根据近三年的县域数据分析研判，为县域医共体量身制定总额付费指标和医保政策，推动县域医疗体制的改革，进一步实现县域内上线转诊、急慢分治的联动体系，充分发挥县域内乡镇卫生院、村卫生室门诊工作效能，实现分级诊疗。三是拟将基层医疗机构的城乡居民门诊统筹服务与公共卫生服务相结合，即以医疗机构开展公共卫生服务的人群作为门诊统筹签约人群，实现两项工作的互相促进，医保基金与公共卫生服务经费的统筹使用。

        感谢您对我市医疗保障工作的重视和关心。