刘芳代表：

        您提出的关于调整医保门诊统筹政策突破沈阳基层社区卫生发展瓶颈的建议收悉，现答复如下：

        根据您的建议，结合前期与您一起在沈河区两家医院的走访和了解，您的建议涉及以下4个事项：调整我市门诊统筹政策；提高高血压、糖尿病患者门诊待遇；开展DRG专题培训；对安宁疗护实行按床日付费。

        一、 关于调整门诊统筹支付政策的建议

        1.我市门诊统筹的支付政策

        沈阳市医保从2009年开始探索门诊统筹服务，2012年职工门诊统筹正式施行，经过多年的发展、政策调整后，现行的门诊统筹支付模式为人头付费，即按照签约人数限额据实结算。人头付费是当今较流行的门诊支付方式，通过鼓励定点医疗机构多开展签约服务，从而实现广覆盖的门诊统筹服务，进一步保障参保人员的医保权益。国家医保局今年也将出台针对门诊医保管理的人头付费指导规范，遵循大数法则，实现门诊共济。

        2.对城镇职工门诊统筹定点机构进行超支补偿

        去年，我局按照《沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹支付办法》（沈人社发〔2016〕90号）的超支补偿原则，即按1.5:1的抚养比计算退休人员超出数，超出人数每人补偿标准为60元每人每年，补偿数额=【退休职工签约人数-（在职职工签约人数/1.5）】*60元，对2018年度职工门诊统筹定点医疗机构的超支情况进行了超支补偿，补偿金额374万，全市平均支用比达到90.6%，进一步缓解了我市门诊统筹定点机构的超支情况，减轻了定点医疗机构的门诊压力。

        3.调整门诊统筹签约方式

        针对城乡居民门诊“两病”用药待遇及城镇职工门诊统筹超支情况，我局对城镇职工、城乡居民门诊统筹的签约方式进行调整。原则上以参保人员自愿签约为主，已签约的参保人员不予变动。个人不选定的，原则上以门诊统筹定点医疗机构的公共卫生服务参保人群作为门诊统筹服务的签约人群。其中，城镇职工以单位所在社区（无单位的退休职工以所居住社区）的基层社区卫生服务中心作为门诊统筹签约定点机构；城乡居民以参保社区的基层社区卫生服务中心作为门诊统筹签约定点机构。由机构选定的签约人群在就诊前可自行调整签约机构一次。

        4.进一步完善我市门诊统筹支付政策

        在调整支付标准的同时，我局还将充分发挥医保支付杠杆作用，进一步完善我市门统支付政策：

        一是建立医保基金绩效考评机制。对开展门统服务的定点医疗机构开展医疗服务质量的考核，量化、细化考核指标。将考核结果与质量保障金返还、结余资金留用以及超支补偿比例相挂钩，形成有效的门诊统筹医疗服务质量的绩效考评机制。二是结合“大病不出县”工作，量身定制县域内的门诊支付政策。根据“大病不出县”工作任务要求，我局充分发挥医保支付在三医联动中的推动力度和杠杆作用，根据近三年的县域数据分析研判，为县域医共体量身制定总额付费指标和医保政策，推动县域医疗体制的改革，进一步实现县域内上线转诊、急慢分治的联动体系，充分发挥县域内乡镇卫生院、村卫生室门诊工作效能，实现分级诊疗。三是将基层医疗机构的城乡居民门诊统筹服务与公共卫生服务相结合。即以医疗机构开展公共卫生服务的人群作为门诊统筹签约人群，实现两项工作的互相促进，医保基金与公共卫生服务经费的统筹使用。

        二、关于提高高血压、糖尿病患者门诊待遇的建议

        2019年，我局按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，结合我市实际，探索完善门诊慢病用药保障机制，出台了《关于做好沈阳市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》（沈医保发〔2019〕135号），规定对于患有“两病”的城乡居民门诊使用降血压或降血糖的药物，纳入我市城乡居民门诊统筹保障范围。起付标准为每季40元，统筹基金支付比例为55%，在门统最高支付限额基础上，高血压限额每季提高30元达到每季180元，糖尿病限额每季提高60元达到每季210元。同时，患有“两病”的参保患者，按糖尿病限额标准执行。年度中途参加城乡居民医保的，参保时所在季度限额可全额享受。

        三、 关于扩大DRG专题培训的建议

        沈阳市医疗保险自2015年起，按照“先管理、后付费”的总体实施方案，以DRG付费为核心和主线，运用分组管理与病案规范同步推进、监管先行的办法，开启DRG医保管理和付费。2018年1月启动9家定点医院开展DRG试点付费，2020年开展第二批共计25家试点医院进行DRG付费，同时国家医疗保障局正式确定沈阳市为DRGs付费首批30个国家试点城市之一。

        从DRG付费运行情况看，我市DRG付费整体良好，突出特点是医保基金当期收支平衡，住院人次大幅下降，遏制轻症无序住院成效显著，付费导向作用突显。同时试点医院住院统筹基金支付处于稳定合理水平，加之付费导向作用，为三级医院的发展和功能定位起到了促进作用，为医院的合理分级诊疗起到了推动作用。

        为保证DRG付费工作顺利开展，让试点医疗机构乃至全市有住院资格的定点医疗机构全面了解DRG付费的机制和原则，形成可复制可推广的工作经验，今年我局主要围绕以下几方面重点开展：

        一是在2020年协议签订会上对全市有住院资格的定点医疗机构讲解2020年DRG工作实施方案，并对25家试点医院开展DRG付费管理；二是拟定全年工作计划，形成月调度、季通报工作制度；三是出台2019年DRG付费清算工作文件；四是通报全市定点医疗机构DRG付费运行情况，并对医保基金支出和DRG管理相关指标按季度公示。落实专项分析，组织专题会议，确保试点工作有效落实；五是深入试点医院开展调研，收集梳理问题，对所有具有住院资格的定点医疗机构定期通报DRG病案质量检查情况。

        四、 安宁疗护的建议

        由于目前我市未被纳入长期护理保险的试点城市，尚未启动长护保险工作，待长期护理保险在我市启动时，我局将向市政府提出参考上海长护险相关政策，将安宁疗护中心、护理中心和康复医疗中心的服务费用逐步纳入长护险范畴的建议，医疗保险经办机构将按照卫健部门机构设置标准等相关政策要求，受理其定点申请。同时，目前我市医保尚未考虑将安宁疗护纳入床日付费的支付范围。

        感谢您对我市医疗保障工作的重视和关心。