沈长征代表：

　　您提出关于公布沈阳市2017年-2020年医保费定点医院定点医药公司采购金额的建议已收悉，现答复如下：

　　一、定点医疗机构、定点零售药店的准入

　　按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（以下简称《管理办法》）相关要求，取得行政许可的医疗机构和零售药店，正式运营至少3个月即可申请医保定点。

　　经医疗机构及药店申请，医保中心按月组织评估专家，根据《管理办法》要求对其申报信息及服务功能进行现场及书面综合评估，并向社会公示评估合格机构名单，医药机构按要求完成医保信息系统建设，具备开展联网结算条件后，即可签订医保服务协议，成为医保定点医药机构。

　　截止6月15日，沈阳市定点医疗机构1843家，定点零售药店4677家。

　　二、定点医疗机构和定点零售药店的管理

　　 医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点医疗机构和定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点医药机构，并与定点医药机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。根据《管理办法》对定点医疗机构和定点零售药店实行动态管理。

　　1.定点医药机构重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内提出变更申请。

　　2.定点医药机构服务协议期满前由沈阳市医疗保障事务服务中心统一组织续签协议。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止（解除）。

　　3.在履行协议过程中，定点医药机构可提出中止医保协议申请；或者出现应当中止情形的，经办机构中止医保协议。

　　4.定点医药机构在履行服务协议时，存在违反协议约定行为的，可对定点医药机构进行约谈整改、暂停或解除服务协议等处理。

　　三、定点医疗机构和定点零售药店退出机制

　　根据《管理办法》规定，当定点医疗机构和定点零售药店出现以弄虚作假等不正当手段申请取得定点等应当解除医保协议情形时，经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。

　　四、定点医院评级问题

　　沈阳市定点医院基本医保结算等级参照卫健委等级管理。卫健委的医院等级实施3级管理，分别为三级、二级及一级。医保等级是基于卫健委的医院等级基础上，按照医院医保备案床位数和服务能力确定的。医保等级实施四级七档标准，与患者的起付标准、报销比例及医院的结算标准挂钩(具体见附表)。新申请医保定点的医院，按照卫健委确定的等级批复，医院编制床位设置及人员配备等确定医保结算等级。按照以往结算标准设置情况及备案床位数，对于二级医院医保结算等级分三档，床位数在300张以下的，为区二级；市二级根据床位设置和医疗机构类别又划分两个档次；三级医院根据医疗机构类别划分两个档次；特三级医院只有医大一、医大二、陆总三家。对于需要调整基本医疗保险统筹基金住院结算标准的医院，具体办理条件及办理流程，按照《关于定点医院基本医疗保险统筹基金住院结算标准调整有关问题的通知》（沈医保发〔2020〕76号） 执行。

　　按人次定额结算的综合医疗机构结算标准表

  单位：元、张

　　五、定点医院和定点医药公司采购金额问题

　　按照《关于印发辽宁省医疗机构药品集中采购实施方案的通知》（辽卫发〔2017〕27号）文件规定，药品招标采购职能在省医保局，沈阳市医保局负责落实执行。参与药品集中采购工作的主体为：采购方（医疗机构）、供应方（药品生产企业），具体工作规则和要求请详见该文件。我局不掌握定点医院的采购数据，定点药店的采购系自主商业行为，不在我局管理职权范围之内。关于招采方面的工作文件，在辽宁省药品和医用耗材采购网站均可查询。

　　在《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）中指出深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，以医保支付为基础，建立招标、釆购、交易、结算、监督一体化的省级招标釆购平台。并提出推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制的构想。目前沈阳市医保局积极主动作为，对于集采品种创新周转金预付方式，保证医疗机构回款。为确保中选药品的资金安全，市医保中心、企业均须设立专用采购账户，市医保中心开立的专用采购账户用于接收医保基金划拨的采购周转金并对企业进行周转金的预付及收回。

　　六、医疗保障相关业务生成信息公开情况

　　以聚焦保障群众知情权、打造服务型政府主线，推进医保政策公开、加强行政权力监督，以官网渠道公开我市医保应公开的相关事项，包括了医保局行政和经办的工作内容。具体情况详见我局提供的市医保局及市医保中心关于政务公开情况的报告。

　　七、打击欺诈骗保、维护基金安全

　　欺诈骗保行为在《社会保险法》87条、88条规定了两类主体的违法情形，一是社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的；二是个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的。具体行为表现在《医疗保障基金使用监督管理条例》第37、40、41条作出的规定。对欺诈骗保行为零容忍，坚决严厉打击。

　　市医保局自组建以来，始终把打击欺诈骗保作为首要政治任务，行政监管与协议管理两手抓两手硬，对定点医药机构全覆盖检查，对医保基金全领域、全流程监管，有力的维护了基金安全。在2019年至2021年5月，市医保系统在查处违法违规行为中，解除医保定点协议38家，暂停医保服务协议295家，行政处罚17家，移送司法机关9家，追回基金2.5亿元。主要作法一是建立健全行政执法制度。出台《沈阳市医疗保障日常监督检查暂行办法》等执法及监督制度50余个，规范执法文书。二是创新医保“两个体系”建设。在市纪委监委支持下，以业务与行权结合、治理与监督交互为目标，搭建了日常审核、DRG付费及医保反欺诈智能监督治理体系平台,通过系统拒付追回基金5500余万元。三是形成综合监管合力。市政府统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。医保与卫健、公安、财政、市场监管等部门建立协同工作机制和行刑衔接工作机制。

　　感谢您对沈阳市医疗保障工作的重视和关心。