张蕾代表：

您提出的关于完善沈阳市医疗保障体系的建议收悉，我局非常重视，认真研究，现答复如下：

目前，我市已基本建成以基本医保为主体、医疗救助为托底，商业健康保险、慈善捐赠等共同发展的多层次医疗保障体系。其中，基本医保坚持公平普惠，职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右。困难群众住院和门诊慢特病政策范围内费用救助比例在70%以上，个人负担明显减轻。2024年，我市以推动医保高质量发展的改革创新举措，促进医保、医疗、医药“三医协同”发展，多层次医疗保障体系进一步健全。

一、扩大医保覆盖范围

（一）广泛宣传、分类施策，持续提升参保扩面宣传力度

一是强化组织保障，高位推动参保扩面。成立由分管市领导任组长，医保、税务、公安、教育、人社、民政等13个部门和各地区人民政府为成员单位的市基本医保参保长效机制工作专班。组织召开沈阳市基本医疗保险参保扩面动员大会，郑滨副市长亲自部署，全面落实参保扩面长效工作机制，通过讲好医保故事，全力推进2025年度居民参保缴费工作。

二是集中宣传动员，营造温情实感的参保氛围。市委宣传部专题印发参保宣传工作方案，以“人人参保有‘医’靠，家家健康享平安”为主题，开展线上线下矩阵式宣传。一是面向不同群体，量身定制宣传方案。针对社区百姓印发《致全市居民一封信》《沈阳市2025年度城乡居民基本医疗保险参保缴费指南》；针对在校学生发放《沈阳市2025年度在校学生医保参保缴费开始啦!》；面向全市参保单位发送《沈阳市基本医疗保险参保缴费倡议书》。录制宣传视频，用百姓喜闻乐见的方式、听得懂的语言，提升群众对基本医保的信任感和安全感。二是深入基层，开展“七进”宣传。会同各地区、相关部门，开展“七进”宣传活动，在全市楼堂馆所张贴参保缴费海报，市直机关工委向全市机关事业单位、医保中心通过网厅向企业发送参保缴费倡议书，全面提升医保政策的社会知晓率。三是加大力度，拓宽宣传载体。在地铁、公交、出租车、铁路、机场候车厅等人流密集场所，集中展示参保宣传海报。利用银行、保险公司服务窗口、“饿了么”快递箱统一印制宣传海报、缴费二维码，加大宣传推广力度，扩大社会影响力。

三是聚焦重点难点，数据赋能扩面控精准。一是依托“一人一档”参保数据库，建立参保工作台账。通过与公安、民政数据信息比对，筛查我市应参未参保人员明细，协同各地区，拉网式开展摸排比对，采取落实到人的方式，结合社区网格员敲门暖心行动地毯式动员参保，逐条分析未参保原因，建立参保扩面工作台账。二是建立大学包保督办机制，提升大学生参保率。结合进校园白名单，制定沈阳市高等院校大学生参保包保督办工作方案，采取市管干部包保地区、中层干部包保到校的方式，以学校为单位，主动走进驻沈60所高校，做好政策宣贯。三是聚焦重点人群，分类施策动员参保。累计向全市各类未参保人员主动推送参保缴费提醒信息329万条。针对拖欠职工医保企业，协同税务部门建立争议调解机制，依法保护职工参保权益。

（二）分类资助，提高保障，持续提升医疗保障待遇水平

困难群体：实施居民医保个人缴费部分政府补助，有效减轻个人负担。针对城乡低保对象、特困人员、孤儿和重度残疾人（二级及以上），参保个人缴费部分由政府全额补助。针对城乡低保边缘对象，参保个人缴费部分的60%由政府补助。针对低保、特困、脱贫人口等救助对象，实行居民大病保险起付线减半，报销比例提高至75%。实行基本救助和倾斜救助双重保障模式，进一步提高救助水平。2024年困难群众享受医疗救助22.5万人次；医疗救助资金支出1.3亿元。医疗保障的获得感进一步增强。

灵活就业人员：2025年1月1日起，调整用人单位缴费和补缴基数，以职工个人缴费基数之和为单位缴费基数，最低缴费基数为上年全市全口径平均工资60%。调整缴费比例，灵活就业人员缴费比例由6.8%调整为6%。

失业人员：将领取失业保险金人员纳入职工基本医疗保险、生育保险并同等享受医疗保险、生育保险待遇。

（三）优化服务，简化流程，持续提升医疗保障便利性

一是创新“新生儿”参保一件事。协同妇产机构，父母在领取孩子《出生证明》同时领取参保缴费提示单。实现家长凭《出生医学证明》姓名信息即可在沈阳智慧医保APP自助参保，孩子落户后医保后台自动将参保信息与孩子姓名、身份证号匹配更新，孩子自出生之日起即可享受医保待遇。我市“新生儿参保一件事”代表省入选国办典型案例。

二是做优“困难群体”参保一件事。印发“数据找人”工作方案，与民政部门数据贯通，实现民政认定的困难群体系统实时为其自动参保，有效防止漏保断保发生，织密织牢医疗保障网。

三是实现大学生按学制趸缴保费。开发程序，实现在学校集中办理参保核定后，学生个人可通过税务“特殊征缴”渠道线上缴费。与“饿了么”外卖平台联合开展参保宣传活动，建立沈阳市大学生医保专区，通过发放满减消费券包、超级会员优惠等活动，调动大学生趸缴积极性。

二、提高报销比例

为支持人口增长，我市完善生育支持政策，持续降低生育成本。2025年起，进一步提高生育医疗保障待遇，全面取消住院分娩起付标准，居民门诊产前检查费用由300元限额提高到1500元，将辅助生殖医疗费用纳入医保基金支付范围，让民生更有温度，幸福更有质感。

三、优化就医便民服务

以便民利企、服务民生为目标，搭建“互联网+”便民医疗保障服务平台，为参保人享受医保待遇提供技术基础和保障服务。以符合国家医保局移动支付标准为前提，引入百姓认可、成熟的第三方服务和运营团队，嵌入式实现在线个人账户购药服务。以沈阳智慧医保APP为入口，搭建互联网医院线上复诊医保支付平台，对接互联网医院或云医院平台，在患者常见病、慢性病的在线复诊后，均能够享受医保待遇，掌上完成支付。

打造“一码通办”新服务模式，纵向贯通国家、省、市、县、乡五级数据，横向联通大数据、人社、卫健、市场监督、民政等相关部门共享数据，基于“数字沈阳”建设的电子证照、电子签章、数据共享平台，实现“一码通办、扫码即办、零要件办”，支持多平台、多渠道开展便民服务。

持续推进百姓舒心就医，沈阳参保人在全国定点医药机构持市民码就医购药。在盛事通、沈阳智慧医保APP等多渠道打造“好就医”应用场景，提供线上预约挂号、诊间缴费、智能导诊、检查检验报告查阅等服务功能。

四、加强医保基金监管

一是建立健全基金监管机制，加强对基金使用的监督和管理。医保部门严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及医疗服务协议开展监督检查及稽核工作。本着宽严相济的原则，在组织定点医药机构开展自查自纠的基础上，将国家飞行检查经验本地化，小型化，交叉化，日常监管与专项检查相结合，常态化开展基金安全监管工作。同时，为全力打击欺诈骗保行为，每年联合公安、卫健、市场等部门开展打击欺诈骗保及医保领域违法违规问题专项行动，形成跨部门监管合力，净化医保基金使用环境，保障百姓“救命钱”“看病钱”。

二是建立举报奖励制度，汇聚各方力量形成监管合力。按照《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（医保办发〔2022〕年22号）及《辽宁省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（辽医保规〔2023〕年1号）要求，我市严格落实举报奖励制度，举报人提供的举报线索经医保部门查证属实并作出最终处理后，将按照案值的一定比例给予一次性奖励。同时，我局高度重视社会监督工作，每年都开展社会监督员聘任工作，从人大代表、政协委员、媒体代表及定点医药机构代表、参保群众及热心医保事业的相关人士中进行社会监督员选拔，汇聚全社会力量形成守护基金安全的行动自觉，鼓励全社会做基金安全的“吹哨人”。

三是加强执法队伍建设，提高执法水平。为加强执法队伍建设，提升执法水平，我局每月都组织开展业务培训活动，通过专家教学、业务交流、案例研讨、现场示范等多种形式锻炼执法队伍。本着“人人懂监管”“人人会监管”的执法管理理念，我局在2024年还建立了服务与监管相融合的包保工作机制，全系统每名工作人员都参与包保一家定点医疗机构，全流程、全链条服务监管定点医疗机构，在规范定点医疗机构基金使用行为的同时，全面提升了全系统执法人员的能力素养。

下一步，我们将结合提案所提建议，不断总结经验，进一步完善医疗保障待遇水平，推进参保扩面，保障基金水平的可持续性。

感谢您对医疗保障工作的关心与支持！