杨耀志委员：

您提出的关于加强基本医疗保险依法监管的提案收悉，现答复如下：

我市城镇职工和居民基本医疗保险制度分别在2001年和2007年建立，截至2018年底，城镇职工基本医疗保险参保人员达到337.13万人，城镇居民基本医疗保险参保人员达到200.26万人。

一、关于推进医保立法工作的问题

近年来频发的欺诈骗取医疗保障基金案，主要原因是现行法律体系不系统不健全。尽管《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国刑法》等法律中有相关惩罚性条款，但对骗取医保资金现象并没有形成有效约束，仅靠事后惩罚是不够的，必须完善法律体系的治理。医保关乎所有国民健康权益，医保体系比较复杂，涉及参保人、医疗机构、医药机构、经办机构、政府等方面，所以更需专业的法律体系支撑。国家医保局是机构改革后新组建的医保主管部门，专业立法还需要一段时间才能完成。去年我市发生的“11.14欺诈骗保案件”，对社会造成极其不良的影响，在国家尚未出台法规的当下，加快地方性法规的出台成为迫在眉睫的工作。目前，我局已起草《关于医疗保障基金监管的立法建议》，于2019年3月15日报请市司法局。您的立法建议非常重要，我们也会积极配合相关部门加快地方性法规的出台。

二、关于组织公众参与立法的问题

公众参与立法是推进立法公开，提高立法科学化、民主化的重要途径，推进科学立法、民主立法，提高立法质量，同时，也是加强公众对医保基金监督，打击欺诈骗保的最直接的参与。市人大、市政府将医疗保障基金纳入地方立法计划后，会广泛听取社会各方面的意见和建议，组织人大代表、政协委员、专家学者、新闻媒体等参与到立法工作中来，通过座谈会、听证会等多种形式，深度探索，使立法工作顺利推进。

三、关于加强医保执法监管的问题

（一）建立组织机构，加强组织领导。目前已经成立沈阳市医疗保障局“医保基金风险防控”工作领导小组。党组书记、局长杨顺昌为组长、党组成员、副局长韩春丽为副组长、机关各处室主要负责人、各分局局长、县（市）医保局局长为成员。

（二）建章立制，规范执法行为。一是制定并出台医保基金安全监督管理执法制度、执法监督制度43个，制定行政处罚程序、执法文书57个，编印成册上报国家局、省局，初步建立了全市医保系统执法办案制度体系。二是梳理相关法律、法规和规章，清理医保执法依据。对其中法律责任的行政处罚规定内容进行了分解，列出违反条款和处罚条款，同时明确了具体案由作为执法办案处罚依据。三是制定日常监督管理相关制度文件。包括《沈阳市医保定点医药机构监督检查细则》《沈阳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》《沈阳市医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法》等文件及执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核三项制度等，为指导规范相关工作提供了制度保证。

（三）形成合力，集中开展检查。一是依据《人力资源和社会保障部、公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》，由沈阳市人社局、沈阳市医保局、沈阳市公安局三个部门联合发文出台《关于进一步加强社会保险欺诈案件查处和移送工作实施意见的通知》。加强医疗保障行政部门与公安机关的协作配合，联动查办案件，加强重大案件查办会商，确保医保基金监督行政执行与刑事司法工作有效衔接。二是建立医保违法案件线索三级转办制度和行刑衔接制度。我局基金监管处与市医疗保障服务中心对接《关于国家及省医疗保障局交办欺诈骗保案件》的移交事宜，按区域管理的原则，转各分局办理，做到案件事事有着落、件件有回音，规范了移交、转办流程，建立了医保中心、市医保局、分局三级转办制度。一季度，成功移交公安案件2个。转交分局省局移交案件23件，目前，案件正在调查中。三是依法打击医保欺诈违法违规行为，需要多部门联合出击、协同作战，才能达到强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。下步，将建立打击欺诈骗保督导机制，由政府牵头定期组织公安、卫健委、审计、市场监管、医保等部门召开医保监管调度会，推进日常监管、检查及欺诈案件查处工作。同时，建议在公安部门建立打击骗保的部门，专门负责骗保工作的立案侦查。

（四）创新工作模式，有效事中监管。制定沈阳市《派驻定点医疗机构驻院监督员方案》，我局决定于2019年4月1日启动向全市部分定点机构派出驻院监督员工作。驻院监督员由各区分局、县（市）局1-2人和区医保中心1人组成驻定点医疗机构工作组，采取定时、定点、定人、定期轮换工作方式，每个定点医疗机构驻点时间为两个月。通过线上审核监管、实地考核监管、月报告制度、医保政策宣传等形式对医疗机构违法行为进行事中监管。发现问题及时向本辖区及上级行政主管部门汇报，依法处理。

四、关于将医保监管纳入社会信用体系的问题

根据国家和省医保局加强协议管理确保基金安全的要求，完善我市医药机构协议管理制度，对经司法认定参与骗保的医疗机构，一经发现，立即解除服务协议，退出医保定点；凡经司法认定参与骗保的医保医师，一经发现，停止医保医师资格，体现对骗保行为的“零容忍”。目前，我局正在研究引入东软第三方信用管理机构开展医保诚信建设，把违规的机构、人员列入“黑名单”进行有效的惩戒，建立长效监管的有效途径，精准打击欺诈骗保行为。

感谢您对医疗保障工作的重视和关心。