孙海燕委员：

　　您提出的关于完善沈阳市现行医保政策的提案已收悉，现答复如下：

　　医疗保险支付制度是控制基金支付水平的“牛鼻子”，关系着医、保、药、患等多方的利益格局调整，关系着医疗保障体系的可持续发展，是医保发挥监督制约作用的重要手段、是重点也是难点。沈阳医保立足我市市情，在支付方式改革上不断探索，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神及省局工作要求，目前实行多元复合式的医保支付方式，即开展按DRG（按疾病诊断相关分组）付费、人次定额付费、单病种付费、人头付费、总额付费等多种支付方式并行，提高医保基金使用效率。针对您提出的基层医疗机构医保支付建议，现就我市基层医疗机构医保支付政策简要介绍如下。

　　一、优势中医病种门诊治疗政策

　　2016年，为减轻患者负担，促进中医药事业健康发展，沈阳医保试点将带状疱疹、急性面部神经炎纳入到医保中医优势病种的付费项目中，定点医院是沈阳市中医院和沈阳市第七人民医院，患者可根据医生建议自愿选择门诊治疗，该病种门诊检查、治疗费用纳入医保统筹支付。在前期付费经验的基础上，去年，辽宁省医保局会同我局组成专项课题组，对中医优势病种医保付费政策进行专题研究，辽宁中医药大学附属医院作为课题牵头单位，准备针对具有中医治疗优势的骨折康复项目纳入试点，进一步扩大病种的报销范围。

　　二、定额结算政策

　　我市现行医保住院结算标准，按照医院级别和医疗服务范围、诊疗能力、专科等设定不同的支付标准，即人次定额。以居民为例，从一级医院的1980元/人次，二级医院的3170元/人次，三级医院的4350元/人次不等。

　　支用比（即统筹支付金额/统筹使用金额），反映了我市定点医院医保结算后超支结余情况。如果同级别医院支用比过低或过高，医保行政部门将考虑调整定额标准或支付政策与医疗机构的服务能力相适应，进一步保障参保患者医保待遇。根据您的建议，我局对2019年、2020年城乡居民基层医疗机构住院结算数据进行分析，具体见下图：

　　2019年一级医院116家，补偿后平均支用比达到110.3%。其中补偿后支用比低于100%的43家，占比37%，其中，支用比90%以上的32家，低于90%的仅11家，占比不足10%。不超支盈余的一级医院73家，其中100%-150%的59家，150%-200%的9家，200%以上的5家。2020年一级医院157家，尚未进行超支补偿，平均支用比达到124%。其中支用比低于100%的34家，占比21.6%，其中，支用比90%以上的14家，80%的5家，70%的9家。不超支结余的一级医院123家，占比77.7%。

　　结合以上数据分析，按照现行拨付定额标准基层医疗机构平均支用比均100%以上，大部分基层医院不超支，现行支付政策和定额标准能够满足大多数基层医疗机构运行发展。对于个别医院存在超支现象，建议医院加强运行情况分析，可通过申请单病种DRG付费或晋升医疗机构级别等方式解决超支现象。

　　三、针对基层医院的单病种结算及相关总额付费政策

　　我市目前有60组135种病种实行按病种付费，并且对于按病种付费的定点医疗机构无医院级别限制规定，基层医疗机构可根据自身诊疗科系、能力开展相关病种的收治并实行按病种付费。

　　除此之外，为了做好县域医疗综改工作，特别是城乡医保整合后，发挥农村基层医疗机构的作用，促进三医联动,我局于今年1月11日联合卫健、财政部门共同印发了《关于印发<沈阳市康平县县域紧密型医共体医保综合改革试点工作方案>的通知》（沈医保发〔2021〕1号），以康平县为试点实行紧密型医共体医保总额付费改革工作。方案中对于医共体内基层医疗机构、乡镇卫生院实行门诊治疗病种的特殊政策，即按照临床路径进行系统治疗、且符合《康平县县域医共体门诊治疗病种》治疗标准的，可按照对应机构医保级别的住院待遇标准实行门诊治疗，患者无需住院，方便就医。今年，在康平县域医共体总额付费工作经验的基础上，我局将对其他地区有意愿开展总额付费的紧密型医共体进行调研测算，扩大医保总额付费试点范围。

　　四、门诊统筹拨付政策

　　沈阳医保从2003年开始探索门诊支付政策，完善参保患者门诊医疗保障权益。针对基层医疗机构普通门诊保障，实行门诊统筹管理，职工起付20元/月，待遇限额150元/月，在职报销比例60%，退休报销比例65%。居民起付40元/季度，待遇限额150元/季度，报销比例55%。2020年，按照李克强总理批示精神，进一步保障“两病”居民（高血压、糖尿病）的门诊用药待遇，在门统季度报销限额的基础上分别再加30元、60元，城乡居民最高可达到210元/季度。另外，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，进一步做好我市基层医疗机构门诊统筹相关工作，解决城乡医保整合后，乡镇卫生院门诊统筹超支及签约困难等问题，2020年8月31日，市医保局联合卫健、财政部门共同印发了《关于推进基本医疗保险门诊统筹有关工作的通知》（沈医保发〔2020〕54号），以“三结合”管理模式，探索基本医疗保险与公共卫生服务相结合，同时实行各行政区门诊统筹年度预算，以个人签约与机构签约相结合的方式，有效解决我市基层医疗机构门诊统筹超支问题，进一步强化了我市参保人员的门诊医保权益的同时，有效支持基层医疗机构的发展。按照门诊统筹新政策，2020年我市的门诊统筹结算数据与2019年相比，职工门统共超支18家，其中16家超支的原因为机构签约数未分配或分配不合理；居民门统共超支7家，其中4家超支的原因为机构签约数未分配或分配不合理。与2019年职工门统医疗机构超支41家，居民门统医疗机构超支9家相比，从政策制定上，54号文的出台减少了门统超支机构数量，支持基层医疗机构发展效果显现。我局在2021年机构签约数调整时已与相关机构所在辖区的卫健部门沟通，重新分配调整机构签约人数，从政策维度上解决门诊统筹超支问题。

　　五、门诊就医起付标准

　　2020年是城乡居民医保制度整合运行的第一年，我局也时时关注、掌握整合后制度运行、基金结余及推进过程中遇到的问题。特别是关注各地区原新农合参保人员的意见和诉求，根据实际情况逐步调整、完善相关政策。通过对涉农区县的调研和对2020年基金运行情况的统计分析，我们将按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》、以及国家、省关于落实待遇清单的有关部署要求，逐步完善医疗保障政策。

　　对于药品目录及乙类项目报销自付比例的调整，由国家和省级部门统一制定，权限不在市统筹地区范畴，我局将及时将您提出的建议向省局汇报。

　　感谢您对沈阳市医疗保障工作的重视和关心。