连志萌委员：

　　您提出的关于加强落实基本医疗保险政策内容的提案已收悉，我们进行了认真研读。您的提案共有三个方面的内容，现答复如下：

　　一、关于医保基金安全问题

　　医保基金安全问题，一直是医疗保障行政部门的重中之重，近年来，围绕着这个问题，我局做了大量的工作。

　　（一）完善基金监管制度框架

　　我局成立后，市委、市政府高度重视，支持我局第一个取得执法主体资格，建立罚没专款帐户。制定了行政处罚程序暂行规定，出台了日常监督检查暂行办法，设立了行政处罚案件审理委员会，建立完善医保经办机构内部控制等一系列制度，修订完善全市定点医药机构协议管理办法和协议文本，为全市系统依法打击欺诈骗保违法行为打下良好基础。

　　（二）建立部门协同监管机制

　　2019年联合市人社局和市公安局出台《关于进一步加强社会保险欺诈案件查处和移送工作实施意见》（沈人社发[2019]18号），2020年又与卫健委、公安局、财政局、市场局联合出台《关于建立医疗保障基金监督管理部门协同机制的意见》（沈医保发[2020]45号），推行联合检查、综合监管。

　　（三）与纪检组建立协查机制

　　市纪委高度重视打击欺诈骗保工作，市纪委驻沈阳市医保局第21巡查组与医疗保障部门同向发力，成立纪委监委医保专班，把维护医保基金安全列为专项整治重要内容，集中清理医保领域收受红包、内外勾结、监守自盗等违规违纪行为，共同做好医保基金监管工作。

　　（四）加大基金监管宣传力度

　　每年4月份定为打击欺诈骗保宣传月。设置局长信箱、微信公众号等举报直通车，“一把手”亲自督办。对欺诈骗保行为通过召开新闻发布会，在政府和医保局网站、微信微博等渠道公开曝光、集中通报，两年内曝光了24例违法违规行为，打造全民参与医保监管的生态环境。

　　（五）引进第三方监管力量

　　学习借鉴“飞检”模式，引入第三方专业化监管服务。通过竞争性磋商，分别与三家公司签署了打击欺诈骗保服务协议，在很大程度上弥补了监管力量不足的短板。

　　（六）探索精准智能监管

　　建立和完善反欺诈监管平台，利用数学模型及大数据分析的功能，将医保中心参保异常数据整合，精准锁定分解收费、过度用药、滥检查、串换项目、虚列项目、重复收费（多收费）等疑点线索，提高了监管的精准性和有效性。

　　（七）加强社会监督

　　出台《沈阳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法（试行）》和举报奖励实施细则，聘请由人大代表、政协委员、社区工作人员、社会群众组成的社会监督员268人，对定点医药机构和经办机构违规违法行为进行监督，聚集社会力量，构建监管前沿阵地。

　　（八）监管成效显著

　　我局自成立以来，严格落实国家局及省局基金监管一系列决策部署，始终把打击欺诈骗保作为首要政治任务，上下联动，内外结合，行政监管与协议管理两手抓两手硬，对定点医药机构全覆盖检查，对医保基金全领域、全流程监管，有力的维护了基金安全。2020年我市共处理定点医药机构3250家，解除医保定点协议17家，暂停医保服务协议205家，行政处罚5家，移送司法机关2家，拒付、追回医保基金9600多万元。

　　二、关于异地就医相关问题

　　近些年来，党中央、国务院高度重视基本医疗保险异地就医直接结算工作，将其列为一项重大民生工程。我市自2017年纳入全国异地就医直接结算范围以来，着力保障双向异地就医直接结算的稳定运行，服务范围、服务能力、服务数量等各方面逐年加强并提升，切实解决了双向异地参保群众住院费用资金垫付和往返报销的难题。2020年以来，门诊费用异地直接结算成为深化医保制度改革的重要内容，这是医保战线服务国家战略、满足人民群众美好生活需要的又一重要举措，同时也列入了2020年《政府工作报告》、省市政府2020年“重实干、强执行、抓落实”以及省市政府绩效考核重点工作任务。作为东北地区主要的就医流入城市，在实际工作当中，我们较好的承接了国家、省级各项试点任务，从政策层面突破到经办模式调整，不断拓展服务范围，全面顺应新时期国家民生保障方针。尤其是2020年，在落实建立新冠肺炎疫情常态化防控机制的工作当中，通过多环节网络保障，我市积极推动异地就医线上备案和异地就医直接结算方式，全力保障疫情防控期间不见面办理、零接触结算，在提升疫情防控层级方面发挥了至关重要的作用。

　　（一）重新修订异地就医管理办法

　　2019年末，我局印发《沈阳市参保人员异地就医管理办法》（沈医保发〔2019〕133号），自2020年1月1日起执行，该办法着力倡导异地就医直接结算服务，确定了六类异地就医人员类别，并将线上办理途径明确写入政策文件。

　　特别是从政策设计上，着眼于参保人员流动频繁的特点，不再区分和甄别参保人员外出的目的和原由，为只要真实发生并因疾病需要住院治疗的参保人员创造性的增设了“临时外出人员”类别，此举基本满足了所有的异地就医需求。

　　（二）争取国家首批自助开通异地就医直接结算试点

　　针对解决异地就医备案和报销手续繁琐的问题，我局积极争取国家首批自助开通异地就医直接结算试点城市，2020年7月中旬，省医疗保障局确定我市为省内唯一争取自助开通异地就医直接结算服务国家试点城市。获此消息后，我局领导班子高度重视，立即召开工作会议，成立领导小组，明确目标，确定方向。7月28日，我局正式向国家医疗保障局递交了试点申请报告。同时，为了更好地开展试点有关工作，我局于2020年8月27日发布《关于沈阳市参保人员异地就医管理若干问题的通知》（沈医保发〔2020〕55号），明确了自助开通异地就医直接结算服务有关工作内容（取消现行的异地就医备案申请和备案材料等实物手续，实行异地就医参保人员信用承诺制，参保人员可以在医保经办窗口或线上自助开通异地就医持卡直接结算服务），并于2020年9月1日起执行。10月16日辽宁省医疗保障局转发了国家医疗保障局《国家医疗保障局办公室关于开展自助开通异地就医直接结算服务试点工作的通知》（医保办发〔2020〕34号），正式确认沈阳市成为国家首批自助开通异地就医直接结算服务试点城市。从9月初开始，我市在原线上服务的基础上，完成了“沈阳智慧医保”APP相关程序的功能改造。参保人员以信用承诺为前提，实行自助开通异地就医持卡直接结算服务模式，不再通过系统审批相关备案信息，自助开通后直接完成备案传输，并即时享受异地就医持卡直接结算服务。从9月1日至12月31日，异地长期居住人员2281人次办理了自助开通异地直接结算，异地实习和假期回原籍地的学生815人次办理了自助开通异地直接结算。

　　（三）直接结算服务实现全覆盖

　　2020年6月，辽宁省医保中心下发《关于开通省内居民医保异地长居直接结算的通知》（辽医保中心发〔2020〕27号），标志着我市城乡居民参保人员省内就医直接结算服务开通。2020年9月，省安置平台和转诊平台完成整合，我市参保人员省内临时外出和转外就医实现直接结算。至此，我市参保人员不论职工居民，不限省内省外，不分异地就医类型，所有参保患者的住院费用全部实现异地就医直接结算。

　　2020年全年，我市参保人员异地住院直接结算1.52万笔，发生在2329家异地定点医疗机构，医疗总费用3.72亿元 ，经办机构支付2.58亿元，其中统筹基金支付1.87亿元，相较2019年结算金额增长了20.97%。

　　2020年，异地参保人员在沈就医直接结算4.6万人次（其中省内2.54万人次，跨省2.06万人次），总费用8.91亿元，经办机构支付5.02亿元，统筹基金支付4.34亿元。

　　（四）省内异地就医结算服务拓宽

　　按照《关于切实做好2020年全省医疗保险异地就医医疗费用工作的通知》（辽医保发〔2020〕6号）文件要求，我市在保障住院费用直接结算运行的基础上，按照省级试点任务，逐步丰富省内异地联网各项功能，包括省内高值药品门诊联网、省内转诊和临时外出直接结算、省内异地清算模式切换、省内电子凭证异地就医等内容。2020年12月，我市在省内第一家实现上线“微信小程序”备案服务并完成国家验收审核，标志着我市又一异地备案渠道投入使用，拓展了我市参保群众异地就医备案新途径，仅上线半个月便有500余人利用该渠道完成申请。特别是省内个人账户通刷服务，实现了省内异地就医在门诊、药店服务端的重大突破，切实破解了异地参保人员最为关注的异地购药难题。

　　（五）筹备跨省门诊直接结算服务

　　按照《关于印发辽宁省门诊费用跨省直接结算试点工作方案的通知》（辽医保〔2020〕86号）要求，我市将跨省门诊、药店联网结算服务纳入工作日程，在首批完成省级双向配对（吉林辽源）验收后，先后又与海南、吉林（长春、吉林市）双向联调测试，并按照省局部署于12月27日完成正式环境切换。2021年1月12日，按照国家实测安排，与吉林省（长白山管委会）、黑龙江省（大兴安岭地区）进行正式环境下的最后一轮测试并正式上线。

　　三、关于部分癌症用药纳入医保统筹范围问题

　　癌症治疗对于患者及家庭来说是精神和经济的双重压力，针对高昂的抗癌药品，近年国家层面多次组织谈判，大幅降低了抗癌药品价格，同时将谈判药品纳入医保统筹范围，减轻了癌症患者的经济负担。按照辽宁省医疗保障局与辽宁省人力资源和社会保障厅下发的《关于做好国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录执行工作的通知》（辽医保发[2019]27号）要求，我市高度重视全省统一规范执行《药品目录》的严肃性，严格按照有关规定支付药品费用，并执行全省统一药品目录、使用限制和个人先行自付比例。2021年2月9日，辽宁省医疗保障下发了《关于做好国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）执行工作的通知》（辽宁医保发〔2021〕1号）,从3月1日起，我市已经开始执行新版国家药品目录。在2020年版药品目录中，协议期内国家谈判药品共221个，其中辽宁省按高值药品管理的谈判药品共91种，我市参保患者可在医院住院、门诊开具国家谈判药品。截止2020年，我市共有32822人次享受高值药品医保待遇。同时，为充分保障参保患者享受国家谈判的改革红利，进一步扩大国谈药品供药渠道，提升医保服务的便民性，打通政策落地最后一公里，2020年7月，我市开始探索口服类国谈药品医疗保险双通道管理，通过处方流转，参保患者可在定点医疗机构和定点零售药店享受国谈药品医保待遇，目前沈阳已经将55种国家谈判药品纳入医疗保险双通道管理范围。

　　感谢您对沈阳市医疗保障工作的重视和关心。