柳青峰等委员：

您提出的《关于优化医保基金监管机制 为公立医院高质量发展减负的提案》收悉。针对提案提出的五项建议，现答复如下：

一、关于建立统一高效的监管平台整合现有医保检查相关的数据系统与信息资源

我局高度重视医保信息化建设，充分挖掘大数据在基金监管中的应用与实践，全力构建全方位、全流程的智能监管体系。在经办端，依托全国统一的医保信息平台，立足知识库、规则库“两库”框架，持续深化基金监管子系统应用，建立了事前提醒、事中审核、事后稽核的全链条监管系统。通过事前提醒及事中审核，将监管关口前移，有效防范医疗机构违规风险；通过日常审核、DRG审核及人工复核，强化事后稽核管理。在行政端，一是建立了医保驾驶舱系统。可全景展示参保缴费、两定管理和基金使用等全市医保基金运行整体情况，为政策制定提供决策支持。二是建立了监控分析系统。以参保人、医疗机构和医师三个维度建立分析指标，针对就医频次、病种、药品及医疗服务项目等方面进行数据统计分析。三是建立了门诊统筹基金监管系统。通过医保政策、医疗、管理三大类108个规则对门诊药品使用及医疗服务行为进行监管。四是建立住院反欺诈系统。作为国家反欺诈建设试点地区，重点围绕“三假”问题开发建设14个指标模型，靶向打击欺诈骗保行为。

二、关于优化检查机制与标准，与卫生健康、市场监管等部门联合检查避免多头执法

医保部门严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及医疗服务协议开展监督检查及稽核工作。本着宽严相济的原则，每年按照国家、省下发的违法违规问题清单，鼓励定点医疗机构通过自查自纠的方式主动发现违规行为，主动上缴违规费用。同时，每年都与公安、卫生健康、市场监管等多部门联合，共同开展医保领域违法违规问题专项检查。为进一步加强与公安、卫生健康、市场监管等部门协作，形成跨部门监管合力，2024年我局与六部门联合下发了《关于进一步明确医保领域跨部门联合执法有关问题的通知》，在建立联席会议制度、协同机制、信息共享机制等方面进一步明确要求，尤其是在夯实属地监管责任，鼓励地方政府牵头开展联合检查方面提出了激励措施。

三、关于加强沟通与培训指导

我局高度重视与定点医疗机构的沟通与培训指导工作。在每一项医保政策出台前，都充分调研定点医疗机构的意见并聘请医疗机构专家共同研讨。比如，对于定点医疗机构的DRG支付政策，建立了与定点医疗机构的协商谈判及问题反馈机制，每次权重调整都是与医疗机构的专家代表协商谈判的结果；还有每年的两定协议签订，都会在协议签订前通过两定平台广泛征求两定机构对协议的意见建议。每次出台新的政策文件，也都会通过专题培训、线上培训等方式进行培训指导。为了更好地为定点医疗机构服务，我局在2024年还建立了服务与监督相结合的包保工作机制，全系统每名工作人员都服务一家定点医疗机构，通过一对一的帮扶指导及时为定点医疗机构普及医保政策、解决医保问题、规范医保管理。

四、关于运用信用管理与奖惩机制构建公立医院医保信用评价体系

我局认真贯彻落实《辽宁省医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价实施细则》，积极推动实施定点医疗机构分级分类管理。每年对定点医疗机构都开展绩效考核工作，考核结果与质量保证金的返还挂钩。为加强定点医疗机构的自我管理主体责任意识，组织全市医保从业人员开展医疗保障服务承诺书签订工作，并对医保医师进行记分管理。2024年国家局出台了新的医保从业人员支付资格管理办法，我局也将按照国家、省的指导意见及实施细则，积极推进我市医保从业人员信用评价体系建设，通过“驾照式计分”方式，将基金监管精准到人，管理到人，营造良好的基金监管生态。

五、关于汇聚各方力量形成监管合力

我局高度重视社会监督工作，每年都开展社会监督员聘任工作，从人大代表、政协委员、媒体代表及定点医药机构代表、参保群众及热心医保事业的相关人士中进行社会监督员选拔，定期开展交流学习，充分听取社会各界意见建议，通过社会监督员建立起医保与社会的沟通桥梁，关注民生舆情，加强医保宣传。同时，每年四月全国范围都组织开展医保基金监管集中宣传月活动，通过新闻媒体、两定机构、街道社区等开展多种形式的政策宣教活动，悬挂宣传标语、下发宣传折页、张贴宣传海报、公布典型案例，汇聚全社会力量形成守护基金安全的行动自觉，鼓励全社会做基金安全的“吹哨人”。

感谢您对医疗保障工作的关心与支持！我们将持续推进医保基金监管改革创新，全力守护人民群众“救命钱”，同时为公立医院高质量发展营造更优环境。