按照市委统一部署，2019年10月10日至2020年1月10日，市委第六巡察组对市医疗保障局党组织开展了专项巡察。4月24日，我局收到市委巡察工作领导小组办公室《印发<市委第六巡察组关于我市医保资金管理使用方面存在问题的反馈意见>的通知》。4月27日，市医疗保障局党组第一时间召开党组会议，成立由局党组书记、局长王志刚同志任组长的巡察整改工作领导小组，明确责任分工，专题研究整改工作。对巡察反馈的问题，局党组照单全收、边巡边改、坚决整改，精心组织整改工作，认真制定整改方案，层层分解整改任务。通过全局上下共同努力，各项整改任务已全面完成。现将巡察整改情况予以公布。

一、已完成整改的问题

问题1：内部协调机制不畅，预付周转金收回不及时，存在资金监管漏洞。

整改措施及成效：经系统查询，截止到2020年5月7日，市医保中心未收回定点医疗机构周转金的只有沈阳市虹桥医院1家。《市委第六巡查组反馈意见问题清单》中提到的另外1家未收回定点医疗机构周转的医院为沈阳市康华医院。

1.沈阳市康华医院于2005年成为我市定点医疗机构，级别：区二级；法定代表人：姜卫；机构地址：沈阳市大东区小河沿路3号。在巡视检查期间，因该医院账户被法院封存，不能按时返还周转金。后多次沟通且经法院同意后，于2019年10月经医院申请，从保证金中扣除应收回的周转金。

2.沈阳市虹桥医院于2002年成为我市定点医疗机构，级别：区二级；法定代表人：姚震；机构地址：沈阳市铁西区虹桥路38号。2018年3月起未按规定时间进行月结算，未办理医保注销手续，2019年未续签医保服务协议。市医保中心自2018年5月起，与医院经办人多次联系，均告知无法联系医院负责人。当月，市医保中心对该医院保证金和超支补偿款共计62万元进行冻结。市医保中心与卫健部门沟通，核实该院真实情况，在与该院结算中扣除应收回的51万元周转金。经多方寻找，市医保中心已与沈阳市虹桥医院取得联系，几经沟通后，沈阳市虹桥医院已于2020年5月26日填报周转金返还《结算表》，并申请在未结算的保证金及超支补偿款中扣除，当日市医保中心相关部门即完成该院全部保证金返还（扣除）工作的办理。

问题2：未及时将2017、2018年统筹超支补偿部分返还给相关医疗机构。

整改措施及成效：1.2019年1月14日，市医保中心超支补偿工作在《沈阳市医疗保障局 沈阳市财政局关于2017-2018年职工医疗保险住院统筹超支预补偿的通知》（沈医保发〔2019〕2号）后开展，当月即开始拨付2017、2018年超支预补偿。

2.2019年12月30日沈阳市医疗保障局、沈阳市财政局联合发文《关于2017年和2018年度城镇基本医疗保险定点医疗机构超定额补偿的通知》（沈医保发〔2019〕145号）下发，市医保中心当月开始拨付2017、2018年超支补偿，同时清算职工预补偿。

2017-2018年度职工超支预补偿大于实际补偿金额，职工超支预补偿时多向医院预补偿2.2亿元，需在超支补偿清算时收回。因客观因素导致2017年-2018年，没有及时做超支补偿，所以在2020年1月，依据《关于2017年和2018年度城镇基本医疗保险定点医疗机构超定额补偿的通知》（沈医保发〔2019〕145号），完成2017-2018年超支补偿。下一步，市医保局相关部门一是按照工作安排及时完成年度考核工作。二是及时制定超支补偿方案和具体补偿通知。在年度考核和重症病历筛查后会同市财政局下发补偿方案，并下发补偿通知。

二、已说明情况的问题

问题1：未按标准向定点医疗机构发放周转金。

情况说明：市委第六巡察组对医保发放周转金标准巡察时，由于定点医疗机构与医保局对医院发放周转金标准等级掌握的口径不一致、理解不一致产生了此问题。

我市医保对定点医疗机构发放周转金的等级标准为医保等级，与卫健委的医疗机构等级不同。卫健委的医院等级实施3级管理，分别为三级、二级及一级。医保等级是基于卫健委的医院等级基础上，按照医院床位数和服务能力确定的。医保等级实施5级管理，分别为特三级、三级、市二级、区二级及一级，与患者的起付标准、报销比例及医院的结算标准挂钩。沈阳医学院附属中心医院及沈阳市精神卫生中心的卫健委的医院等级为三级，医保的医院等级为三级而非特三级。《沈阳市人力资源和社会保障局 沈阳市财政局关于拨付2019-2021年定点医疗机构基本医疗保险周转金的通知》（沈人社发〔2018）129号）中明确了沈阳医学院附属中心医院及沈阳市精神卫生中心为医保三级医院和应拨付周转金金额。2018年12月，市医保中心严格按照此文件规定向定点医疗机构拨付周转金。我局已按标准向定点医疗机构发放周转金。

问题2：强制要求医保保证金返还与DRGS付费清算挂钩。

情况说明：市委第六巡察组对定点医院返还医保保证金与DRGs付费清算挂钩巡察时，由于医院对国家和省市医保的支付政策掌握不全面、执行不严格而产生了此问题。

此项工作我局严格按照国家、省、市有关文件要求开展的工作。DRGs付费是在总额预算下全市所有定点医院参与的付费，所以清算时要全部定点医院都要参与。

一是依据国家意见制定的清算方案。依据一：国务院办公厅

《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国 办发（2017）55号）文件提出“2017年起，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系”“分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。”依据二：国家医保局在对《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（征求意见稿）中，提出“医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“年度预算、月度拨付、季度考核结算、年终清算”的方式进行医疗费用结算。医疗保险经办机构根据DRG付费季度和年度考核结果，对定点医疗机构进行年终清算，年终清算金额可以根据考核分值按比例扣除。”依据三：2019年10月16日，国家医疗保障局正式印发《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019）36号）文件。明确写明“医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“年度预算、月度拨付、季度考核结算、年终清算”的方式进行医疗费用结算。医疗保险经办机构根据DRG付费季度和年度考核结果，对定点医疗机构进行年终清算，年终清算金额可以根据考核分值按比例扣除。”按照国家局文件要求，市人社局、市财政局、市卫健委联合印发了《2018年沈阳市医疗保险开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点实施方案》（沈人社发〔2017）129号）文件，明确指出2018年在9家医院试点开展按DRG付费结算，全市所有定点医疗机构参与2018年12组目标性控制组的年末清算管理。在协议签订会上详细解读了《2018年沈阳市医疗保险开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点实施方案》，同时在《2018版定点医疗机构医疗服务协议文本解读》时，明确乙方应严格执行《沈阳市医疗保险2018年按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点实施方案》，违反以上管理规定及管理办法的，按相应违约责任给予处理；

二是深化医保支付方式改革进一步明确了方向。中共中央、 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发（2020）5号）文件指出，在持续推进医保支付方式改革方面，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费；

三是我市将持续深化医改工作推进。为确保医保基金合理使 用安全，沈阳市医保局在《关于2017年和2018年度沈阳市医疗 （生育）保险定点医疗机构年终考核情况的通报》中，将医保保证金的返还与DRG清算挂钩。

因此，沈阳市医保局根据国家36号文件指导精神，在2019 年进行清算时，对2018年定点医院实行了与根据考核结果对应返还的年度服务质量保证金挂钩。

经过3个多月的认真整改，局党组清醒认识到，目前整改取得的只是阶段性成果，与市委要求和群众期待还有一定差距。局党组将认真贯彻落实中央和省委、市委的部署要求，持续加强整改工作的组织领导和监督检查，确保目标不变、标准不降、力度不减，不断把整改工作推向深入。

        中共沈阳市医疗保障局党组           

2020年8月13日