为做好2019年国家医保谈判药品（以下简称“谈判药品”）政策落地工作，保障参保患者，特别是特殊群体的用药需求和医疗待遇，沈阳市医疗保障局、沈阳市卫生健康委员会联合出台了《转发关于做好国家医保谈判药品落地工作的通知》（沈医保发〔2020〕14号），现解读如下：

一、出台背景

根据《辽宁省医疗保障局辽宁省卫生健康委员会关于积极解决国家医保谈判抗癌药政策落实过程中存在问题的紧急通知》（辽医保〔2019〕16号）精神，《辽宁省医疗保障局辽宁省卫生健康委员会关于做好国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录执行工作的通知》（辽医保发〔2019〕27号）《辽宁省医疗保障局辽宁省卫生健康委员会关于做好国家医保谈判药品落地工作的通知》(辽医保〔2020〕7号）要求，结合我市实际，提出具体要求和落地措施。

二、主要内容

（一）确保药品供应措施

医疗保障、卫生健康行政部门要结合定点医疗机构功能定位、临床需求以及诊疗科室、诊疗能力，在掌握定点医疗机构谈判药品配备和使用情况的基础上，进一步明确和细化对定点医疗机构的相关要求。医疗保障行政部门要监测、掌握谈判药品的配备和使用情况。卫生健康行政部门要将谈判药品配备和使用情况纳入各级公立医院绩效考核指标体系和相关评审评价工作。

（二）参保患者医保待遇

结合谈判药品临床使用特点，对国家谈判药品分成以下两种方式管理，使用两类药品的患者待遇如下：

1. 按高值药品管理的药品

此类药品共57种（辽医保〔2020〕7号文附件1），参保患者在住院或门诊使用此类药品按照乙类管理，先行自付比例为30%，患者具体报销政策以及异地按照《沈阳市人力资源和社会保障局 沈阳市财政局关于曲妥珠单抗等20种抗肿瘤药品使用管理有关问题的通知》（沈人社发〔2018〕4号）执行。原则上一个医疗年度内医疗保险只支付参保患者1种高值药品医疗费用。确需同时使用两种或多种药品的，须由评估机构评估责任医师审核，经上传市医保中心备案后予以支付。

对于使用眼底黄斑病变门诊注射药物的医保患者，在首次评估时的血管造影或OCT检查、玻璃体穿刺抽液术不纳入医保支付；待患者评估通过并备案后，使用眼底黄斑病变门诊注射药物时，如需同时进行血管造影或OCT检查、玻璃体穿刺抽液术的，按照现有诊疗目录的类别和自付比例与相关谈判药品一并纳入门诊结算，报销比例同药品报销比例一致。

2. 按常规乙类管理的药品

此类药品共66种（辽医保〔2020〕7号文附件2），此类药品先行自付比例为10%。参保患者待遇按照医保相关文件执行。

3.退出医保目录药品的管理

对于谈判到期的托伐普坦口服常释剂型、重组人干扰素β-lb注射剂、拉帕替尼口服常释剂型、氟维司群注射剂，医保基金可继续支付至2020年6月30日。

2020年2月29日前，已经使用拉帕替尼口服常释剂型、氟维司群注射剂的参保患者，可继续按照原特殊药品政策，享受医保待遇至2020年6月30日；在此时间之前未使用过上述两种药品的参保患者，不再进行拉帕替尼口服常释剂型、氟维司群注射剂的评估。

定点医疗机构应及时提示使用上述药品参保患者的待遇期限，做好药品替代衔接，并做好政策解释和用药指导工作。

4.参保患者待遇追溯

2020年1月1日至本通知下发前，使用国家新增谈判药品的参保患者，经评估备案后，已享受医保报销待遇的，不再重新支付；对未享受医保报销政策的参保患者，由市医保中心协调定点医疗机构，进行评估备案报销。报销需持医疗文书、购药收据、本人身份证、社会保障卡等相关材料。本通知下发后的谈判药品医疗费用，按照本通知规定执行。

（三）定点医疗机构相关管理工作

1.结算管理

（1）医保单独结算的高值药品共45种（辽医保〔2020〕7号文附件1序号1-45），此类药品在定点医疗机构门诊或住院使用时，医保统筹基金与定点医疗机构按月单独据实结算。定点医疗机构住院使用时，不计入当次病种、床日、均次费用、DRG相应病组权重等结算指标，城镇职工DRG付费试点医院住院病例按照月据实结算，以使用高值药品的住院费用不产生净结余为原则，进行年度清算。

（2）门诊应用医保单独结算管理的药品共12种（辽医保〔2020〕7号文附件1序号46-57）。门诊支付时，医疗保险统筹基金对定点医疗机构按月单独据实结算；住院支付时，计入当次病种、床日、均次费用、DRG相应病组权重等结算指标一并核算，统筹基金按规定支付部分不单独列支。

（3）按常规乙类管理的药品共66种（辽医保〔2020〕7号文附件2），按照常规乙类管理药品根据结算方式进行结算。

2.资格认定

三级甲等综合医院（西医）和三级专科医院可向市医保中心申请成为使用机构、评估机构（如其他医疗机构具备条件，也可向市医保中心申请，经市医保中心审核评估），经市医保中心备案、确定，及时在市医保局门户网站上进行公示，便于患者及时了解。

（四）异地就医管理

按照《沈阳市参保人员异地就医管理办法》（沈医保发〔2019〕133号）规定执行。对于异地住院使用国家谈判药品未持卡就医联网结算，2020年7月1日以后手工报销支付比例下调10%。

为方便参保患者及时了解，近期，我局将联合市卫健委对我市国家医保谈判药品的配备情况在沈阳市医疗保障局门户网站的谈判药品专栏进行公示。同时，对于我市国家谈判药品的评估机构和使用机构名单也将及时更新。

转发《关于做好国家医保谈判药品落地工作的通知》

文件链接：转发《关于做好国家医保谈判药品落地工作的通知》