为贯彻落实党中央、国务院、省关于整合城乡居民基本医疗保险制度的决策部署，沈阳市医疗保障局制定了《沈阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》（以下简称《实施细则》），现解读如下：

一、出台背景

2019年7月24日，辽宁省政府印发《关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号），明确了我省整合城乡居民医保制度的总体思路、主要任务、重点措施和工作要求。要求2019年9月底前，各市要制定出台整合城乡居民医保制度的具体实施方案；2019年底前，完成做实市级统筹、整合经办服务、统一信息系统等各项准备工作；2020年1月1日起，全面实施统一的城乡居民医保制度，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理统一。

9月26日，《沈阳市人民政府关于印发沈阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（沈政发〔2019〕19号）正式出台。结合我市实际情况，特制定《沈阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》。

二、政策依据

《实施细则》主要依据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号）、《沈阳市人民政府关于印发沈阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（沈政发〔2019〕19号），结合我市城镇居民医保及新农合实际情况制定。

三、制定原则

(一)立足基本，全面覆盖。按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，立足我市经济社会发展水平、城乡居民负担和医保基金承受能力，保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇和大病保险待遇，实现应保尽保，避免重复参保。

(二)多方筹资，合理负担。坚持多渠道筹资，实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。符合规定的困难群体参加城乡居民医保个人缴费部分由财政予以补贴。

(三)全市统筹，动态调整。城乡居民医保基金实行市级统筹，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理确定筹资标准和保障待遇，并建立筹资及待遇动态调整机制，实现城乡居民医保制度可持续发展。

四、主要内容

《实施细则》包括总则、参保范围、基金的筹集和管理、参保缴费、保障待遇、就医及医疗服务管理、附则共7章，27条内容。

（一）关于保障范围

为实现应保尽保，确保制度覆盖面，我市将除城镇职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民均纳入该项制度保障范围。分为成年居民、在校学生和非在校未成年人3类人员（含符合规定的港澳台人员和外籍人员）。

（二）关于参保缴费

符合条件的参保人员按自然年度参加城乡居民医保。每年9月1日至12月20日为集中参保期。我市城乡居民应在集中参保期内办理下一年度的城乡居民医疗保险。未在集中参保期内办理参保的人员可以在每年1月1日至12月20日办理当年中途参保业务，中途参保人员应当按照年度缴费标准缴费。其中集中参保期内办理当年参保业务的，应同时缴纳下一年的城乡居民医疗保险费。

（三）关于待遇标准

我市城乡居民医保整合后将立足于原城镇居民医保和新农合的实际保障水平，遵照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定待遇水平。调整的内容主要有：

一是统筹最高支付限额:原居民成年人、未成年人8万元、12.5万元统一提高到15万元，新农合参保人员保持15万元不变。

二是门诊统筹：参保人员可自愿选择一所社区卫生服务机构、乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构。其中选择乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构的，其辖区内的村卫生室可同时作为本人门诊统筹定点医疗机构，起付标准和最高支付限额标准累计计算。扩大了原新农合参保人员的门诊统筹就医范围。

三是住院待遇：为鼓励患者到基层卫生医疗机构就医，考虑到其服务能力，享受住院待遇的定点医疗机构增加了基层卫生医疗机构（包括一级乡镇卫生院、社区卫生服务机构），共设置5个等级：基层卫生医疗机构起付标准200元、报销比例90%；一级起付标准400元、报销比例85%；二级起付标准600元、报销比例80%；三级起付标准800元、报销比例75%；特三级起付标准1200元，报销比例70%。非在校未成年人及在校学生起付标准相应减半。为避免参保人员盲目选择到高等级医疗机构就医，按照省统一要求，将成年居民在特三级医院报销比例调整为分段递增的方式，即1.5万元及以下报销比例为60%，1.5万元以上报销比例为70%，其他居民在特三级医院报销比例仍为70%。

四是生育补贴：参照原居民生育政策，整合后的城乡居民生育政策，生育补贴包括生育住院医疗费限额补贴和产前检查一次性补贴两项补贴。

关于印发《沈阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知（沈医保发〔2019〕139号）