一、出台背景

根据《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）>的通知》（医保发﹝2021﹞53号）及辽宁省医疗保障局《关于做好国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）执行工作的通知》（辽医保发﹝2021﹞1号）精神，为确保高值药品的有效使用，提高参保人员用药保障水平，结合我市实际，进一步明确贯彻执行高值药品管理的有关工作和措施。

二、主要内容

（一）管理机制

高值药品实行“五定”责任制管理。即定医疗机构、定责任医师、定患者、定处方、定药店。

经向市医保中心申请，符合条件的三级定点医院和郊区、县（市）中心医院可成为高值药品定点评估医院；符合条件的市二级及以上定点医院可成为高值药品定点使用医院；具备双通道供药及处方流转条件的定点药店可申请成为高值药品定点供药药店。

经向市医保中心备案，高值药品定点评估医院副高级及以上职称的医保医师可担任高值药品评估责任医师，同时负有处方责任医师的职责；具有主治医师及以上职称的医保医师可担任高值药品处方责任医师。

（二）使用要求

经评估合格可使用高值药品的患者，待遇自市医保中心备案之日起生效。每名参保患者自愿选择一家门诊高值药品定点使用机构开具药品，原则上一个医疗年度内不予变更；年度结束后，参保患者需要继续使用高值药品治疗的必须重新进行评估。

原则上一个医疗年度内医疗保险只支付参保患者1种高值药品医疗费用，患多种疾病的可以享受相应不同种类高值药品待遇。确需同时使用两种或多种药品的，须由医院专家组审核，经市医保中心备案后予以支付。若患者因治疗必须更换药品的，应凭相关医疗文书、责任医师诊疗意见及情况说明，重新履行评估认定手续后，方可享受高值药品待遇。   

纳入双通道管理品种范围的高值药品可按照《关于试行国家高值谈判药品医疗保险双通道供药模式的意见》（沈医保发﹝2020﹞40号）要求，在高值药品供药药店享受医保有关待遇。

（三）实施时间

自2021年3月1日起执行。

（四）待遇追溯

在省医保局公布最新版医保目录施行之日起至本通知发布前，使用新增高值药品的参保患者，未享受到新增高值药品医保待遇的，如开具处方的医疗机构为高值药品就诊定点医疗机构，参保人员携带相关医疗文书、购药收据、身份证、社会保障卡等有关材料到开具处方的医疗机构办理评估报销手续；如开具处方的医疗机构为非高值药品就诊定点医疗机构，可持相关手续到市医保中心手工报销。由于患者不符合评估条件或未经医师出具处方自行购药等个人原因支付的高值药品费用，医保基金不予支付。

文件链接：《关于进一步贯彻执行高值药品管理有关工作的通知》