为贯彻落实党中央、国务院、省关于整合城乡居民基本医疗保险制度的决策部署，沈阳市医疗保障局制定了《沈阳市城乡居民大病保险管理办法》（以下简称《管理办法》），现解读如下：

一、出台背景

2019年7月24日，辽宁省政府印发《关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号），明确了我省整合城乡居民医保制度的总体思路、主要任务、重点措施和工作要求。要求2019年9月底前，各市要制定出台整合城乡居民医保制度的具体实施方案。9月26日，《沈阳市人民政府关于印发沈阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（沈政发〔2019〕19号）正式出台。为建立与城乡居民基本医疗相衔接的大病保险制度，结合我市实际情况，特制定《沈阳市城乡居民大病保险管理办法》。

二、政策依据

《管理办法》主要依据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号）、《沈阳市人民政府关于印发沈阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（沈政发〔2019〕19号）、《关于印发<沈阳市城乡居民基本医疗保险实施细则>的通知》（沈医保发〔2019〕139号），结合我市城镇居民医保及新农合实际情况制定。

三、主要内容

《管理办法》包括保障对象、筹资标准、资金来源、起付标准、保障范围、支付比例、承办及运行管理、监督管理八项内容，是明确我市城乡居民大病保险相关规定的规范性文件。

（一）关于筹资机制

大病保险实行市级统筹，统一组织实施，提高抗风险能力。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中筹集，参保的城乡居民个人不另行缴费。居民大病保险筹资标准由市医疗保障局会同市财政局按照国家和省有关规定，结合本地实际合理确定，并根据居民大病保险基金的运行情况实行动态调整，报市政府批准后公布、实施。

（二）关于保障内容

大病保险的保障对象为城乡居民基本医疗保险的参保人员。保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接，对基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用累计超过起付标准以上部分，由大病保险按比例予以报销。

大病保险起付标准，根据市统计部门公布的上年度城乡居民年人均可支配收入的50%确定。大病保险起付标准以上个人负担的合规医疗费用，按以下标准支付，补偿额度累进结算，不设封顶线：个人负担合规医疗费用在0至5万元（含5万元）的部分，支付60%;个人负担合规医疗费用在5万元至10万元（含10万元）的部分，支付65%;个人负担合规医疗费用在10万元以上的部分，支付70%。

（三）关于承办和结算方式

市医疗保障行政部门通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构，合作期限原则上为3年。大病保险实行合同管理。市医疗保障行政部门与中标的承办机构签署保险合同，保险合同每年一签。

大病保险与基本医疗保险实行直接结算，承办机构商业保险机构应加强管理，控制风险，降低管理成本，提高偿付能力，提升服务质量，维护参保居民的合法权益。

《关于印发沈阳市城乡居民大病保险管理办法的通知》