为完善我市城镇职工医疗保障体系，减轻城镇职工大额医疗费用负担，我市出台了《关于沈阳市城镇职工大额医疗费用补助保险管理办法》（沈医保发〔2019〕151号）（以下称办法），现解读如下：

一、办法出台依据

为确保参加我市城镇职工基本医疗保险的人员在医疗费用超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以后能够得到连续治疗，同时缓解参保职工在基本医疗保险统筹基金最高支付限额内的个人医疗费用负担的问题，根据《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》（沈阳市人民政府令第7号），并结合我市已实施的城镇职工大额医疗费用补助保险（下称大额补助保险）运行情况，制定本办法。

二、办法主要内容

办法主要内容包括保障对象、筹资标准、资金来源、起付标准、保障范围、支付比例等，是明确我市城镇职工大额医疗费用补助保险保险相关规定的规范性文件。

（一）筹资标准

大额补助保险费按每人每年132元缴纳，其中用人单位缴纳66元，参保人员缴纳66元（已一次性趸缴退休参保人员大额补助保险费的除外）。破产、关闭及注销的用人单位退休人员或灵活就业参保人员，全部由个人缴纳。在职职工由用人单位代扣代缴（灵活就业等人员由指定银行代收代缴），退休人员个人应缴纳的大额补助保险费，从其医疗保险个人账户扣缴。 大额补助保险的缴费标准需要调整时，由市医疗保障局会同市财政局提出调整意见，报市政府批准。

（二）保障内容

城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围内的住院(含按照住院管理的医疗类别)、急危重症门（急）诊抢救医疗费用，符合基本医疗保险支付范围的个人自付部分（不含起付标准）超过600元以上的费用，给予分段报销。超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以后的符合大额补助保险支付范围的个人自付部分，不给予分段报销。

参保人员发生的符合沈阳市城镇职工基本医疗保险政策规定的支付范围、并超过基本医疗统筹基金年最高支付限额以上的医疗费用，纳入大额保险支付范围，大额保险年度最高支付限额为45万元。参保人员医疗费用超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上的，仍然执行基本医疗保险规定的各等级医院的起付标准、自付比例和乙类药品的自付比例、支付部分费用的诊疗项目的自付比例等规定。

参保人员在本市定点医疗机构就医和异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员备案地持卡就医，纳入大额保险支付范围费用，按50%降低上述起付标准和各项个人自付比例给予报销（职工基本医疗保险政策规定的部分人造器官和体内置放材料个人自付部分除外）。其他参保人员在非本市定点医疗机构就医的，按异地就医有关规定执行。

参保人员（含异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）在定点医疗机构门诊规定病种治疗的,纳入大额保险支付范围费用，在职人员报销比例为90.5%，退休人员报销比例为95.5%。

参保人员门诊统筹医疗费用不纳入大额保险支付范围。

（三）结算及承办方式

参保人员发生的应由大额补助保险支付的医疗费用，承办大额补助保险的商业保险机构按月与定点医疗机构分别按有关规定结算。未实现即时结算的参保人员，由市医保经办机构受理职工基本医疗保险及大额补助保险费用的结算业务，结算费用由商业保险机构负责拨付给参保人员。

通过政府招标选定商业保险机构承办大额补助保险业务，合作期限原则上为3年。市医疗保障局与中标的商业保险机构签署保险合同，保险合同每年一签。大额补助保险资金由市医疗保障事务服务中心每年一季度按当年1月末参保人数计算的当年总保费85%进行划拨，未划拨的保费在次年一季度清算后,进行一次性划拨。

三、其他

本办法自2020年1月1日起施行，市医疗保障局负责解释，有关我市城镇职工大额医疗费用补助保险相关政策，与本办法不符的，以本办法为准。

《关于调整<沈阳市城镇职工大额医疗费用补助保险管理暂行办法>的通知》（沈劳社发〔2004〕51号）和《关于变更城镇职工大额医疗费用补助保险经办机构及调整待遇的通知》（沈劳社发〔2008〕40号）等同时废止。

文件链接：关于印发沈阳市城镇职工大额医疗费用补助保险管理办法的通知