为进一步减轻参保人员门诊慢性病医疗费用负担，做好城乡居民医疗保险工作，沈阳市医疗保障局会同相关部门制定了《沈阳市城乡居民医疗保险门诊规定病种管理办法》，现解读如下：

一、出台的背景

按照《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》(辽政发〔2019〕12号)、《沈阳市人民政府关于印发沈阳市整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案》（沈政发〔2019〕19号），经过对原城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗政策进行整合的前提下，结合我市实际，制定了本办法。

二、主要内容

1.共确定38个门诊规定病种，并按Ⅰ、Ⅱ类进行管理。

Ⅰ类病种共11个，具体包括恶性肿瘤放疗,恶性肿瘤膀胱灌注治疗,器官移植术后抗排斥治疗,尿毒症透析治疗,慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）,精神分裂症,结核病抗结核治疗,血友病,乳腺癌内分泌治疗,前列腺癌内分泌治疗，脑胶质瘤化疗（口服药物）。

Ⅱ类病种共27个，具体包括糖尿病（具有合并症之一者），I型糖尿病（限在校学生及其他未成年人），高血压病（3期），冠心病陈旧性心梗，慢性肾功能不全（失代偿期），慢性乙型肝炎及引起的代偿期肝硬化（抗病毒及相关保肝药物治疗），PCI(PTCA)术后抗凝治疗，其他部位血管支架术后抗凝治疗，冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗，恶性肿瘤抗肿瘤治疗，重症肌无力，多发性肌炎和皮肌炎，系统性红斑狼疮，银屑病（脓疱型、关节病型、红皮病型），骨髓增生异常综合症，真性红细胞增多症，白塞氏病，再生障碍性贫血，肺源性心脏病（心功能3级），风湿性心脏病（心功能3级），类风湿性关节炎，脑垂体泌乳素瘤，脑垂体前叶功能减退症，进行性核上性麻痹，癫痫，帕金森病，强直性脊柱炎。

2.门诊规定病种统筹基金支付比例为：

基层卫生医疗机构（包括一级乡镇卫生院及社区卫生服务机构）85％；一级医疗机构80％；二级医疗机构70％；三级医疗机构60％；特三级医疗机构55％。

尿毒症透析治疗病种中血液透析及腹膜透析统筹基金支付比例为：区、县（市）属三级（苏家屯区中心医院、新民市人民医院），二级及以下医疗机构80%；三级医疗机构70％；特三级医疗机构60％。辅助检查和用药按门诊规定病种统筹基金支付比例执行，其中区、县（市）属三级医疗机构（苏家屯区中心医院、新民市人民医院）按二级医疗机构比例执行。

3.原城镇居民及2019年度新农合参保人员，已经在原经办机构认定为门诊规定病种的，自2020年1月1日起直接享受城乡居民医保门诊规定病种待遇。

4.门诊规定病种参保人员实行定点就医，原则上每年只允许选择一所定点医疗机构作为门诊规定病种定点医疗机构。

三、执行时间

本通知自2020年1月1日起实施。

文件链接：关于印发《沈阳市城乡居民医疗保险门诊规定病种管理办法》的通知