一、出台背景

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）及《沈阳市落实“大病不出县”两年行动计划实施县域综合医改试点工作方案》，2021年1月，沈阳医保以国家紧密型县域医共体试点城市康平县为医保改革试点，实施对康平县紧密型医共体医保总额付费等一系列改革措施。随着其他区县紧密型医联体的建设与运行，为推广改革经验，支持紧密型医疗联合体发展，助推区域分级诊疗模式的形成，按照省医保局《关于印发辽宁省医保支付方式改革三年（2022-2024年）行动计划的通知》相关工作要求，在康平试点经验的基础上，对远郊区县（市）（苏家屯区、沈北新区、辽中区、康平县、法库县、新民市等）已经或者即将形成的紧密型医疗联合体开展医保综合改革工作，出台《沈阳市紧密型医疗联合体医保综合改革工作方案》。

     二、政策依据

主要依据有《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》（国卫办基层发〔2020〕12号）、《关于印发辽宁省医保支付方式改革三年（2022-2024年）行动计划的通知》（辽医保发〔2022〕1号 )、《关于印发全面推进紧密型县域医共体建设实施方案的通知》（沈卫联发〔2020〕36号 )等。

三、制定原则

（一）坚持保障基本原则。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用。

（二）坚持风险共担原则。按照在预算总额控制下医保基金“结余留用、合理超支分担”的原则，建立健全激励约束和风险分担机制，加强紧密型医联体自我管理，合理超支部分医保基金与紧密型医联体共同分担。

（三）坚持公开透明原则。以公开促公平，以透明促共识，建立多方参与、协调协商工作机制，科学测算，合理确定医保基金支出额度。

四、适用范围

适用于达到国家紧密型医共体建设评判标准，在沈阳市苏家屯区、沈北新区、辽中区、康平县、法库县、新民市等开展的紧密型医联体（县域紧密型医共体、城市医疗集团等）城乡居民统筹基金的医保付费。包括在紧密型医联体内发生的城乡居民基本医疗保险（含生育）全部住院类别及门诊类别统筹基金的使用和结算（包括非属地参保人员就医费用）。其它基金支付方式保持原有不变。原则上一个区域内不能超过两个紧密型医联体。

五、主要内容

主要包括总量设定、协议签订、付费管理、紧密型医联体内签约人员待遇政策、药品和医用耗材管理等五方面内容。    

（一）关于总量设定    

预算按照财务年度（上一年度财务口径1-12月）设定,总量由住院总量和门诊总量两部分组成。住院预算总量包括两部分：一是DRG付费总量，基于上一年度紧密型医联体内定点医疗机构发生的非床日付费的住院数据，根据付费期内的全市DRG分组、权重、费率（紧密型医联体内定点医疗机构执行同一级别费率），上一年度统筹使用报销比例，并综合考虑医疗服务及费用增长等因素，原则上按照每年增幅不高于10%测算确定；二是精神类等按床日住院总量，以医保备案床位数和床日标准确定。门诊总量包括四部分：一是门诊统筹总量。以紧密型医联体内城乡居民参保人数、上年全市城乡居民门诊统筹平均签约率、门诊统筹人头付费标准计算总量；二是家庭医生签约总量。以紧密型医联体内城乡居民参保人数、上年全市城乡居民家庭医生平均签约率，家庭医生签约人头付费标准计算总量；三是门诊规定病种总量。以上年度发生的门诊规定病种统筹支出费用，原则上按照每年增幅不高于10%计算总量；四是门急诊总量。根据上年紧密型医联体医院发生的、符合我市医保门急诊（含门急诊抢救、门诊生育等所有门诊类别）政策的统筹支出费用，计算总量。

非属地参保人员紧密型医联体内就医费用一并计入总量。

一个区域内有多个紧密型医联体的，门诊统筹及家庭医生签约总量以上一年度该紧密型医联体实际签约数计算。

（二）关于协议签订

经紧密型医联体当地党委和政府组织卫生健康、医疗保障、机构编制、发展改革、财政、人力资源和社会保障、市场监管等部门，按照国家紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准评估验收合格后，形成总体评估报告，紧密型医联体可向市医保行政部门申请开展总额付费，申请的同时向市医保行政部门备案评估报告、紧密型医联体牵头医院对其成员医疗机构的医保基金支付办法、医保基金监管办法和绩效考核办法等相关文件。

市医保经办机构与紧密型医联体签订医疗服务协议、与紧密型医联体、银行签订医保基金账户管理协议。医疗服务协议向市医保行政部门报备。

（三）关于付费管理

紧密型医联体付费按照“总额预付、年度清算”的原则，以紧密型医联体作为独立运营单位，由市医保经办机构对其实行“预拨付、月对账、半年考核、年度清算”管理。

1.总额预付

市医保经办机构与紧密型医联体签订两个协议后，先行向紧密型医联体拨付两个月周转金，周转金以上一年度紧密型医联体两个月的月均统筹支付金额计算，以万元为单位取整拨付；在协议签订一个月内完成紧密型医联体总量测算并拨付半年总量；半年绩效考核完成后，按绩效考核办法划入剩余总量，周转金于年底收回。总量拨付时，市医保经办机构需预留10%医疗保险服务质量保证金，年最高限额为500万元。以后年度，市医保经办机构在每年一月初按上一年该紧密型医联体两个月的月均统筹支付金额拨付周转金，每年一月底前完成当年预算总量测算工作，二月底前完成上半年预算总量拨付工作，三月底前完成上年度绩效考核工作，五月底前完成上一年度清算工作，八月底前完成上半年绩效考核及下半年总量拨付工作，年底完成周转金收回工作。

如紧密型医联体首次签订医疗服务协议时间未在全市统一时间周期内，市医保经办机构从协议签订次月开始对紧密型医联体实施总额付费，将全年预算总量按剩余月份计算应支付总量扣除质量保证金后，一次性拨付给紧密型医联体，并在次年度进行年度绩效考核。

原则上，一个自然年度内住院总量与门诊总量可在年度清算时合并使用。

属地参保城乡居民在紧密型医联体外定点医疗机构就医发生的统筹费用，由市医保经办机构与定点医疗机构直接结算。

2.月审核对账

市医保经办机构每月对紧密型医联体进行预结算，并结合日常检查稽核情况，如紧密型医联体无违法、严重违反协议等问题，每月月初通知开户银行向紧密型医联体拨付当月医保基金。如不能如期拨付，要及时通知紧密型医联体，并向市医保行政部门报备。

3.年度清算

年度清算时，门诊统筹总量、家庭医生签约总量以实际签约率计算。因政策调整因素影响年度预算总量，均在年度清算时一并计算。

（1）超预算总量

对于紧密型医联体由于服务能力提升、有效引导域外就诊患者回流而超出年度总量，结合紧密型医联体绩效情况，年度清算中予以追加总量。

（2）未完成预算总量

对于紧密型医联体由于减少服务出现紧密型医联体内就诊患者外流而未完成年度总量，结合紧密型医联体绩效情况，年度清算中予以扣减总量。

（3）总量超支

年度清算时，原则上在对合理超总量部分，视基金情况按比例分担。超总量10%（含10%，下同）以内部分，统筹基金按70%分担；超总量10%—20%部分，统筹基金按50%分担；超总量20—30%部分，统筹基金按30%分担；超总量30%以上部分，紧密型医联体内自行承担。      

（4）总量结余

年度清算时，如紧密型医联体全年统筹实际发生额度低于当年预算总量，绩效考核各项激励约束指标均符合管理要求，且在日常检查、稽核中不存在违法及严重违规行为，按照激励约束指标结果部分或全部结余留用。

年度清算办法另行制定。

4.绩效考核

为鼓励紧密型医联体医疗机构引导病人在医联体内就诊，加强慢性病服务管理，支持家庭医生签约服务制度，规范双向转诊就医机制，在保障参保人员及时救治的前提下，合理控制费用，减轻病人负担，建立紧密型医联体激励约束机制。

年度绩效考核与服务质量保证金返还挂钩，绩效考核指标与年度清算挂钩。如紧密型医联体成员单位因违法、严重违规行为被解除服务协议的，结余资金全部收回，超支基金不予分担。

绩效考核指标包含紧密型医联体内就诊率、基层医疗机构就诊率、医联体内上下转诊情况、医联体外转诊率、住院患者费用增长情况、医联体内DRG管理指标、参保人员医联体签约率、家庭医生签约服务率、门诊统筹签约率、患者全口径报销比例、范围内报销比例、患者满意度等。

（四）关于紧密型医联体内签约人员待遇政策

对于签约紧密型医联体的城乡居民医疗保险参保人员，优惠享受医联体内转诊和门诊治疗病种等政策。已签约紧密型医联体的参保人员，原则上按年度自动续约。除参保身份发生转变、未享受医保待遇可立即解约外，已享受待遇的，从享受待遇起一年内不得解约。如遇特殊情况需解约的，由紧密型医联体予以处理。

1.转诊政策

住院患者符合紧密型医联体制定的《双向转诊服务规范》并需要转院治疗的，从医联体牵头医院转往成员医疗机构的，免收起付标准；从成员医疗机构转往牵头医院的，收取起付标准的差额部分。

紧密型医联体牵头医院为医联体外医疗机构转诊定点医院。医联体签约参保患者需要转院治疗的，需办理转诊，原则上只能转往医联体外三级以上或专科定点医院。牵头医院要及时将转诊信息，通过医保信息系统备案到市医保经办机构。

2.门诊治疗病种政策

按照临床路径进行系统治疗、且符合当地紧密型医联体《门诊治疗病种》治疗标准的，可纳入医联体门诊治疗保障范围。基层卫生医疗机构（包括一级乡镇卫生院、社区卫生服务机构）、一级、二级定点医疗机构的统筹基金起付标准和支付比例按照我市居民医保住院标准执行。

门诊治疗病种治疗期间不享受其他统筹待遇。

（五）关于药品和医用耗材管理

紧密型医联体实行药品耗材统一管理，统一采购配送、统一支付货款。紧密型医联体内医疗机构带量采购任务量统一下发到牵头医院，由牵头医院自行分配并统计带量采购后的使用情况。市医保行政部门督促经办机构对医联体任务量的完成情况，30天回款率等按照省医疗保障局下发的考核指标统一进行考核。

六、执行时间

本方案自2022年7月1日起执行，自方案下发之日起如有其它政策调整，在年度清算及总量测算时，按照新增政策内容一并予以计算。