各区、县（市）医保分局，卫健局，市医保中心，相关医疗机构、社会化评估机构及相关商业保险公司：

　　为贯彻落实国家、省加快建立长期护理保险制度部署，有效推动我市长期护理保险制度建设，进一步强化失能等级评估管理，根据国家、省相关文件规定，结合我市实际，制定《沈阳市长期护理保险失能等级评估管理实施细则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

　　沈阳市医疗保障局沈阳市卫生健康委员会

　　2025年12月12日

　　（主动公开）

沈阳市长期护理保险失能等级评估管理实施细则（试行）

　　第一章总则

　　第一条为加强我市长期护理保险（以下简称长护险）失能等级评估管理工作，保障参保人合法权益，根据《长护险失能等级评估管理办法（试行）》（医保发〔2023〕29号）《长护险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》（医保发〔2024〕13号）《辽宁省长期护理保险失能等级评估定点管理实施细则》（辽医保规〔2025〕6号）等文件规定，结合我市实际，制定本实施细则。

　　第二条本实施细则适用于我市长护险失能等级评估及定点管理工作。

　　第三条本实施细则所称失能等级评估，是指依据国家和省长期护理失能等级评估方面的规定，对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估。评估结论是长护险基金支付待遇的必要依据。

　　第四条失能等级评估应遵循公平公开、科学规范、权责明晰、高效便民的原则，不断提升评估管理专业化水平，促进评估行业发展，为参保人提供客观公正的评估服务。

　　第五条医疗保障行政部门在申请受理、审核确定、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构、定点评估机构的有关行为进行监督。市卫健部门负责确定承担失能等级评估工作的医疗机构，医疗保障经办机构负责遴选承担失能等级评估工作的社会化评估机构，签订评估服务协议，并依评估服务协议进行管理。

　　第二章定点评估机构

　　第六条长期护理保险失能等级定点评估机构（以下简称定点评估机构）是指纳入我市长护险失能等级评估机构定点管理，依照有关规定对长护险参保人开展失能等级评估的机构。

　　第七条按照国家有关要求，沈阳市失能等级评估工作由承担基本公共卫生服务职能的医疗机构和社会化评估机构共同参与。

　　第八条长护险失能等级评估机构实行定点管理。定点评估机构应具备独立性、专业性、稳定性、权威性。申请定点评估机构应同时具备以下基本条件：

　　（一）医疗机构应承担基本公共卫生服务职能；社会化评估机构须依法在我市登记注册，能够开展失能等级评估工作，正式运行至少3个月。

　　（二）具备与评估工作相适应的专业化人员队伍，原则上至少配备评估员和评估专家各3名（专职不少于50%）；

　　（三）具有固定的办公场所，配备符合评估服务协议要求的软硬件设备和相应管理维护人员；

　　（四）具备使用全国统一的医疗保障信息平台长护险相关功能的条件；

　　（五）具有符合评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；

　　（六）符合法律、法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　第九条医疗保障行政部门综合人口密度、失能人员规模、评估行业发展实际、管理能力等因素，合理确定定点评估机构数量。机构确定需遵循以下原则：

　　（一）各行政区原则上应确定不少于2家承担基本公共卫生服务职能的基层医疗机构作为定点评估机构。市卫健部门确定医疗机构（含从事评估工作人员）并向医疗保障部门提出定点申请，由医疗保障经办机构纳入定点评估机构管理。

　　（二）医疗保障经办机构在全市范围内遴选不少于4家社会化评估机构，原则上与委托的第三方经办机构（以下简称第三方机构）包组挂钩，作为定点评估机构。

　　（三）依托医疗机构建立长期护理保险评估质控中心，开展评估人员培训、评估质量控制、稽核复评等工作。

　　第十条社会化评估机构提出定点申请的，医疗保障经办机构受理后，应及时组织初步审核。对申请材料内容不全的，应当一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应当及时告知并说明理由。

　　第十一条初审通过后，医疗保障经办机构组建综合审核小组，采取书面查验、现场核查、集体评议等形式，对申请机构进行综合审核，择优确定定点评估机构。审核时间不超过30个工作日，评估机构补充材料时间不计入审核期限。审核通过的，应将其纳入拟签订评估服务协议评估机构名单，并向社会公示。审核未通过的，应告知其理由。

　　医疗保障经办机构应将审核结果向医疗保障行政部门备案。

　　第十二条医疗保障经办机构与通过审核、公示的评估机构通过协商谈判，自愿签订评估服务协议，并向医疗保障行政部门备案。医疗保障经办机构应向社会公布签订评估服务协议的定点评估机构名单。

　　第十三条不予受理定点评估机构申请情形，按照《辽宁省长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）》有关规定执行。

　　第三章定点评估机构运行管理

　　第十四条定点评估机构应当遵守长护险有关政策规定，按照评估服务协议要求，严格履行评估服务协议，加强培训和管理，优化服务，提升人员素质能力，强化质量控制，确保评估质量和评估结论准确性。

　　第十五条定点评估机构应建立健全各项管理制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。

　　第十六条定点评估机构应建立评估档案管理制度，按要求做好失能等级评估申请材料、评估过程相关记录、评估结论书、内部管理控制相关记录等的留存归档，做到“一人一档”。评估服务协议期限届满或协议终止前应及时将完整档案移交医疗保障经办机构。

　　第十七条定点评估机构应建立长护险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全。未经医疗保障经办机构书面同意，不得向任何机构或个人提供参保人员隐私信息（法律有规定的除外）。

　　第十八条定点评估机构应主动配合医疗保障经办机构（含第三方机构）的日常检查、评估结论抽查、考核评价和咨询答疑等工作，接受医疗保障部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

　　第十九条定点评估机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、经营范围、机构性质等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向医疗保障经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。信息变更后，定点评估机构不符合本实施细则规定的，应当解除评估服务协议。

　　第二十条因定点评估机构自身原因退出的，应提前3个月向医疗保障经办机构提出申请。申请退出或发生评估协议解除等情形的，定点评估机构应在规定时限内完成相关服务收尾工作，不再分派新任务，未完成的评估任务由第三方机构重新分派，已产生的合理费用按协议约定处理。

　　第四章评估人员

　　第二十一条评估人员是指符合要求，经专门培训合格，具体实施失能等级评估工作的专业人员。

　　评估人员包括评估员和评估专家。评估员负责采集评估信息，协助开展现场评估。评估专家负责开展现场评估，提出评估结论；承担复评工作；依据护理服务需求提出护理服务计划建议。

　　第二十二条评估员应具备以下基本条件：

　　（一）具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上；

　　（二）参加规范化培训，经考核合格，掌握长护险失能等级评估标准，熟悉评估操作要求；

　　（三）具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，相关行业领域无不良信用信息记录；

　　（四）身体健康，且具有较强的沟通能力，能胜任现场失能评估工作；

　　（五）不在统筹区第三方机构或长护险定点护理服务机构任职（含兼职、挂职、多点执业）。

　　评估专家除须具备评估员第（二）、（三）、（四）项条件外，还应具有临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历，年龄可放宽至65岁。

　　第二十三条评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。

　　第二十四条定点评估机构应建立人员管理制度，加强日常管理，规范评估工作行为。按规定组织评估人员参加业务培训，定期组织内部培训，确保评估人员熟悉长护险相关政策、掌握评估技能。

　　医疗保障经办机构应建立健全评估人员规范化培训机制，组织做好评估人员培训，提升人员队伍专业化水平。

　　第二十五条医疗保障经办机构负责建立评估人员库，审查评估人员的资格，规范人员管理，未纳入信息库的人员不得从事长护险保险失能等级评估工作。制定入库、考核、退出的管理办法，实施动态管理。定点评估机构负责对本机构聘用评估人员资格的初步审查，建立个人档案，集中统一管理；及时、准确地在“长护险子系统模块”维护本机构的评估人员信息，完成登记备案，并实时动态更新。

　　第五章评估流程

　　第二十六条失能等级评估流程主要包括评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等环节。

　　第二十七条定点评估机构应按照《国家医保局办公室民政部办公厅关于印发〈长期护理失能等级评估标准（试行）〉的通知》（医保办发〔2021〕37号）、《国家医疗保障局办公室关于印发〈长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）〉的通知》（医保办发〔2022〕1号）规定对评估对象开展失能等级评估工作。

　　第二十八条评估申请。评估对象或其监护人、委托代理人（以下统称申请人）可自愿向医疗保障经办机构（含第三方机构）提出并填写申请表，经自评符合要求，达到相应等级的，可提交申请表、有效身份证件、相关病历等评估申请资料。医疗保障经办机构应建立方便群众办事的线上、线下申请受理渠道。

　　第二十九条受理审核。第三方机构受理申请时，应对申请人提交的材料进行审核，对符合条件的申请，由定点评估机构开展评估；对申请材料不完整的，应一次性告知需补正的材料；对申请材料不符合条件的，应当告知并说明理由；对于申请材料存在疑义的，可通过调查走访的方式进一步核实，5个工作日内反馈受理审核结果。参保人员或者其监护人、委托代理人可向第三方机构提出评估申请，由医疗保障经办机构以派单方式将评估申请给定点评估机构。由医疗机构作为定点评估机构的，原则上不能承担本行政区域评估工作。评估工作流程按照长期护理保险经办规程有关规定执行，评估同时须提出护理服务建议。

　　第三十条现场评估。定点评估机构收到评估派单后，应在10个工作日内完成现场评估工作。现场评估工作至少由2名评估人员进行，其中至少有1名为评估专家。现场评估过程中，评估人员应统一佩戴长护险评估人员标识，全程录音录像，做好现场评估记录。第三方机构长护专员须监督评估过程，并在评估表上签字。现场评估时，至少有1名参保人员的监护人或委托代理人在场，并对现场评估信息核对后签字确认。

　　现场评估期间，根据需要可在社区、邻里等一定范围内进行走访调查评估对象的生活自理状态，如实记载调查笔录，作为失能等级评估的佐证资料。现场评估结束后，定点评估机构应将现场评估信息于48小时内上传至长护险信息系统。

　　第三十一条提出结论。现场评估人员可直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员不能直接提出评估结论的，由定点评估机构组织评估专家依据现场采集信息，提出评估结论。评估结论应经过至少2名评估专家的评估确认。

　　第三十二条公示与送达。评估结论达到待遇享受条件的，医疗保障经办机构负责出具公示文书。公示文书由医疗保障经办机构进行公示，定点评估机构和医疗保障经办机构在一定范围内公示评估结论。公示期5日，接受社会监督。

　　对于不符合待遇享受条件的申请，或者符合待遇享受条件且经公示无异议的申请，应由受理申请的定点评估机构出具评估结论书，由医疗保障经办机构组织第三方机构采取线上或线下方式送达评估结论书。原则上评估结论书应在申请受理之日起30个工作日内告知结果或送达结论书。

　　第三十三条申请人应当积极配合开展现场评估工作。有下列情形之一的，评估中止：

　　（一）拒不接受失能等级评估信息采集的；

　　（二）无正当理由不配合失能等级评估的；

　　（三）其他原因导致失能等级评估终止的。

　　第三十四条医疗保障行政部门可根据失能等级确定评估结论有效期，其中重度失能等级评估结论有效期一般不超过24个月。

　　第六章评估类型

　　第三十五条评估类型包括初次评估、定期评估、状态变更评估、争议复评和稽核复评。

　　（一）初次评估。经申请人提出申请后，开展的失能等级评估为初次评估。

　　（二）定期评估。在评估结论有效期届满前60日，应及时组织定点评估机构对失能人员进行定期评估。

　　（三）状态变更评估。参保人失能状态发生变化、与上一次评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可申请状态变更评估。

　　（四）争议复评。申请人对失能等级评估结论有异议的，在自收到评估结论书起10个工作日内，向第三方机构提出复评申请。

　　（五）稽核复评。通过举报投诉受理、第三方机构抽查、上门核实、邻里走访、定点护理机构反映等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，由医疗保障经办机构组织质控中心开展稽核复评。

　　第三十六条复评原则上由不少于2名评估专家参与，复评机构应选择非初次评估所涉定点评估机构，且承担初次评估工作人员须回避。复评结论为最终结论。

　　第三十七条建立失能等级评估费用分担机制。

　　（一）初次评估、定期评估、状态变更评估的评估费用，评估通过的，由长护险基金支付；评估未通过的，由参保人或申请人承担。涉及退费的，评估费用经确认后应于20个工作日内予以退还。

　　（二）参保人员申请争议复评的，复评结论与初次评估结论一致的，复评费用由参保人员或者其监护人、委托代理人承担；不一致的，复评费用由初次评估机构支付，相关初评费用应由基金支出。

　　（三）稽核复评费用由长护险基金支付。

　　第七章考核与监督

　　第三十八条医疗保障经办机构应对定点评估机构开展考核，考核结果与质量保证金返还挂钩，并实行动态管理机制。考核办法另行制定。

　　第三十九条建立监督巡查机制。

　　（一）第三方机构应对享受长护险待遇人员的失能程度和生存状况等情况进行核查，可通过线上或线下等方式抽查，原则上评估后12个月内实现全覆盖。其中从初评通过的失能人员中，分别抽取不少于30%比例的居家护理和机构护理人员，开展线下抽查。

　　（二）医疗保障经办机构对于通过举报投诉办理、第三方机构抽查的疑点、上门核实、邻里走访、定点服务机构核实及部门信息比对等途径，发现失能人员的失能状态可能发生变化或在公示期间第三人对评估结论有异议的，应及时组织未参与初评的定点评估机构开展稽核复评，稽核复评原则上应由2名评估专家参与评估。

　　第四十条医疗保障经办机构需结合质量管理、投诉举报、日常检查等，综合利用信息技术等手段，组织对定点评估机构和评估人员进行履约管理。发现违约行为的，应当按照评估服务协议及时处理。医疗保障经办机构作出中止或解除评估服务协议等处理时，要向同级医疗保障行政部门报备。

　　第四十一条医疗保障行政部门可通过实地检查、抽查、智能监控等方式，对定点评估机构评估行为和协议履行情况等进行监督，对医疗保障经办机构工作进行指导和监督。发现定点评估机构存在违约情形的，应当及时责令医疗保障经办机构按照评估服务协议处理。属于法律、法规和规章规定范畴的，依法给予行政处罚。涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关处理。

　　第四十二条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，强化智能监管、完善智能审核和监控规则，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点评估机构进行社会监督，畅通投诉举报渠道，及时发现问题并进行处理。

　　第四十三条卫健部门要加强对承担评估工作的医疗机构和从事评估工作的医护人员的行业管理，发挥联合惩戒作用，推动评估工作规范有序。

　　第四十四条定点评估机构应建立内控管理机制，定期开展自查工作。要强化对评估相关人员的管理，规范其服务行为，切实承担管理责任。

　　第四十五条定点评估机构违反服务协议的，医疗保障经办机构应对定点评估机构可通过约谈、暂停结算、拒付违规费用、扣除质量保证金、要求支付违约金、中止或解除服务协议等方式处理。定点评估机构及其工作人员发生违法违规行为造成基金损失的，由定点评估机构承担基金损失，属于法律、法规和规章规定范畴的，依法给予行政处罚。构成犯罪的，由医疗保障行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

　　第四十六条评估人员有下列行为之一的，取消评估资格。

　　（一）未按规定程序进行评估，且拒不改正的；

　　（二）未按规定执行利益冲突回避制度的；

　　（三）无正当理由拒绝参加评估工作的；

　　（四）提供虚假信息、评估分值或评估意见的；

　　（五）非法收受评估对象及利益相关人财物的；

　　（六）一年度内本人参与出具的评估结论与复评或稽核结论不一致超过3次的；

　　（七）隐瞒在长期护理服务机构兼职并获取利益的；

　　（八）泄露评估对象个人信息的；

　　（九）一年度内被有效投诉2次及以上，且影响恶劣的；

　　（十）违反法律、法规及相关规定的其他行为的。

　　第八章附则

　　第四十七条本实施细则由沈阳市医疗保障局负责解释，自印发之日起实施。在执行过程中，如遇国家、省政策调整，以国家、省政策为准。

　　附件：社会化评估机构遴选评分表

    附件：社会化评估机构遴选评分表.docx