2021年，沈阳市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，深入学习贯彻习近平法治思想，紧密围绕《法治政府建设实施纲要（2021－2025年）》和我市中心工作，按照《沈阳市2021年法治政府建设工作要点》要求，深入推进依法行政，加强医疗保障体系建设，努力为人民群众提供更好的医疗保障，已全面完成年度各项任务，现汇报如下：

一、主要工作和成效

（一）加强组织领导,法治政府建设稳妥推进

1.强化第一责任人职责。市医保局高度重视法治政府建设工作，充分发挥局党组总揽全局、协调各方的领导核心作用，明确了主要负责人是履行推进法治建设职责的第一责任人，切实履行依法治国重要组织者、推动者和实践者的职责。统筹推进医保领域法治建设，通过多次会议，听取本局法治政府建设工作汇报，专题研究法治政府建设相关工作内容，部署法治政府建设工作任务。对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办。通过积极努力争取，2021年4月市编办批准我局设立法制机构。

2.健全领导干部学法制度。紧密围绕医疗保障工作，积极开展学习教育工作，坚持领导干部带头尊法学法守法用法，将习近平法治思想、医疗保障相关法律法规和政策列入党组理论学习中心组、全局干部的重要学习内容。树立守法律、重程序、受监督的法治理念。在习近平法治思想的指导下，加快推进医保法治体系建设，不断提高依法行政的能力和水平，发挥法治体系建设固根本、稳预期、利长远的重要作用，推进医保高质量发展。

（二）改革创新争优，提升医保政务服务效能

1.在国家DRG付费改革上贡献“沈阳标准”。全国率先应用国家CHS-DRG（1.1版）实际付费，被国家局评估为“优秀”。付费医疗机构30家，应用DRG管理达380余家，险种由职工扩大到居民，付费导向作用显著发挥。我市编制的《辽宁省医保结算清单及编码填报管理规范》形成可复制可推广经验，12月我市被确定为国家DRG改革示范城市。及早部署CHS-DRG付费工作，召开了全市2022年CHS-DRG付费启动大会，明确建机制、抓管理、严监管、重人才、稳扩面等5方面示范改革任务。此项工作已载入市第十四次党代会报告和市政府工作报告，王新伟书记批示“成果来之不易”，吕志成市长批示“祝贺！继续巩固提升”，高伟副市长批示“务必抓好试点工作，不负期望”。国家核心期刊《中国医疗保险》（2021年第1期）刊发我市经验做法。

2.在医药供给侧改革上提供“沈阳经验”。一是加快推进药品和耗材集采工作。已执行国家集采7批次244种药品达7.3亿元，平均降价53%，最高降幅达96%，减轻患者药费负担，中选药品替代作用明显。4种医用耗材带量采购5697万元，心脏支架降幅达93%以上，人工晶体平均降幅46%。二是落实集采结余留用政策。制定结余留用管理办法，将结余红利5752万元拨付给医疗机构，助推薪酬制度改革。三是有效解决药品耗材货款拖欠难题。与财政部门创新实施“资金周转池”机制，解决了长期困扰医药企业“三角债”难题。

3.在国家异地就医便利化改革上提供“沈阳方案”。一是率先开通自助备案服务。作为异地就医直接结算国家首批试点，我市取消备案材料等手续并开通自助备案。二是提升异地就医便利性。从7月1日起省内异地长期居住人员保留参保地待遇，开通异地门诊统筹直接结算服务。三是定点医药机构全覆盖。异地门诊直接结算在全市两定机构实现全覆盖，超额完成国家任务。四是门诊慢特病跨省直接结算国家试点，12月中旬我市打通国家局首批确定的门诊慢特病5个病种异地结算路径。

4.在国家智慧医保体系改革上提供“沈阳模块”。沈阳成为全国首个省会城市率先上线国家新医保系统平台地区，在全国也是第一个用3个月打通结算路径，给医保系统做出“沈阳模块”。为此，国家以奖代补转移支付我市1540万元。构建医保监督体系和治理体系“两个体系”，建成了DRG付费管理、智能审核、反欺诈、行政执法以及便民服务等“五大系统”，其中，反欺诈系统建立了5个模型、制定了19项规则在全省推广。

5.在国家医保电子凭证创新应用上提供“沈阳场景”。积极争取国家医保局支持，在市委、市政府强力推动下，将国家医保电子凭证与沈阳“市民码”融合于“一码通城”场景应用，目前是全国首家且唯一试点城市，技术实现脱机使用，现已完成防疫码、就医码等18项功能融合。“好就医”以“盛事通”APP为平台，已在省人民医院和市妇婴医院等26家医疗机构上线。至目前，我市累计激活医保电子凭证498.76万人，开通率达66.4%，支出费用5.6亿元。

6.便民利民优化经办服务营商环境建设。推广“一窗办理”，服务事项优化整合为71项，该模式被国家医保局评选为医保经办服务优秀典型案例，市医保中心综合窗口被市文明办评选为“优质文明诚信服务窗口”荣誉称号。推行“不见面”办理。推行“网上办”“掌上办”等非接触办，经办服务清单21个事项全部通过沈阳政务服务网、辽事通“一网通办”。医保牵头的“异地就医备案一件事”已经上线运行，其他配合“一件事”积极参与推进。“智慧医保”APP及微信公众号累计注册280万人，24小时提供医保咨询服务热线。“好差评”系统实现即时服务评价。全年共接收办理营商平台诉求17件，办结率100%，诉求办理满意度100%。

（三）健全制度体系，行政决策规范化法治化

推进重大行政决策规范化，坚持科学决策、依法决策，制定了《沈阳市医疗保障局“三重一大”制度实施办法》，广泛听取各方意见建议，根据实际需要进行可行性论证、风险评估、合法性审查、法律咨询，以集体讨论方式审议决定。全面如实记录会议的表决方式、表决意见、表决结果等决策过程，并存档备查。逐步推进规范性文件制定工作，严格依照行政规范性文件制定程序和技术规范要求进行管理，在法制机构成立后，完成对《沈阳市灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法》等12件医疗保障政策文件进行合法性审查。推行政府法律顾问制度，发挥法律顾问在重大行政决策、疑难问题研究、行政诉讼与行政复议案件办理等方面的参谋、助手作用，推进医疗保障法治化建设，实现依法行政，2021年参与研究法律事务13件，出具法律意见11份。

（四）加强执法监督，执法行为逐步规范文明

一是严格执法人员的执法资格和执法证件管理，按照要求组织做好执法人员培训考试工作。完成68名执法人员信息采集、录入、编码及后期管理工作。二是严格执行《行政执法公示制度》《执法全过程记录制度》《重大执法决定法制审核制度》，基本做到执法信息执法依据等有公示、执法行为过程信息有记载、执法全过程可回溯管理、推进重大执法决定法制审核全覆盖，逐步实现执法信息透明、执法过程留痕、执法决定合法。三是建立健全行政裁量基准制度，进一步提高行政执法公信力，保障行政执法决定的合法性、合理性。

（五）健全执法机制，医保治理效能稳步提升

健全严密有力基金监管机制，一是推行“全覆盖”检查，确保监管无漏洞。联合职能部门、经办机构及第三方监管力量实施检查，检查定点医药机构5990家，处理5975家，处理占比99.7%。约谈1099家，限期整改4859家，暂停协议148家，解除协议59家，移交司法机关1家，拒付资金263家，行政处罚1家，追回基金1.87亿元。全省基金监管综合排名中我市持续名列前茅。二是加强大数据应用，推行智能监管。建立日常审核系统，追回、拒付医保基金1173万元；建立DRG付费审核系统，拒付医保基金1753万元；建立医保反欺诈平台，追回违规基金278.7万元。三是借鉴飞检模式，强化打击力度。将国家医保飞行规则应用本地化、常态化检查之中，检查医疗机构近200家，追回医保基金约3000多万元。

（六）化解纠纷争议，社会治理体系取得实效

一是依法化解社会矛盾纠纷。法制人员参与到重要疑难的信访投诉案件的办理，从维护社会稳定大局和百姓的合法权益出发，发挥其业务优势、把好法律关，切实解决百姓民生问题。对于规范企业，通过约谈耐心向企业宣讲法律、政策，积极做企业和个人的思想工作，化解双方矛盾，最低成本解决信访投诉案件。对于失信、无良企业，敢于担当，在处理的案件中能够在法律、政策规定的框架下，把百姓的合理诉求放在首位，积极思考、研究对策和办法来解决问题。二是提升办案能力，将复议、诉讼能力建设作为重点工作。建立适应复议和诉讼工作的专业队伍，加强复议和诉讼工作人员的配备，加强对复议、诉讼理论知识和司法实践的学习，组织有关人员旁听法院案件审理。积极推进行政复议规范化建设，在案件办理中强化证据采集和举证责任，规范行政复议答复工作，逐步提升复议案件审理质量。2021年审理行政复议案件1件，作为被申请人行政复议案件1件；办理行政诉讼4件，民事诉讼1件，出庭应诉率100%。

（七）广泛开展宣传,营造法治氛围

组织开展“打击欺诈骗保宣传月”活动，4月1日，由省医保局、市医保局在中山公园联合举办了辽宁省暨沈阳市“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”集中宣传月活动启动仪式。省、市、区相关领导及部分定点医药机构、群众代表近300人参加了活动，现场解答百姓咨询。宣传月期间发放宣传海报、宣传折页等宣传资料3000余份；组织定点医疗机构和定点药店负责人签订责任状，落实主体责任，合计签订5633家。沈阳日报民生连线栏目报道了《条例》5月1日正式施行及现场热线答复老百姓关心的问题。在局网站、微信公众号发布了宣传贯彻《条例》的宣传动漫、海报、问答手册，并对宣传月活动内容、举报奖励等内容进行了宣传报道。通过宣传、解读，营造 “人人知法、人人守法”的良好氛围。

（八）措施得当有力，统筹保障疫情防控救治

深入贯彻习近平总书记关于落实疫情防控重要指示，不断健全疫情防控救治机制。创新接种费用“预拨付”模式，上解新冠疫苗费用7.42亿元，拨付疫苗接种费用1.42亿元。完善制定《沈阳市基本医疗保险定点医疗机构周转金管理办法（暂行）》，确保定点医疗机构平稳运行。

二、问题和不足

2021年，市医保局在推进法治政府建设上虽然取得一定成效，但还存在差距和不足，主要表现在：一是医保领域法律体系建设还不完善，需要加强地方立法工作。二是需要加强执法监督，进一步推动严格规范公正文明执法。三是对标先进地区营商环境建设仍有差距，服务百姓和企业举措还需加强和提升。

三、下步工作

2022年，我局将持续贯彻落实习近平法治思想，按照党的十九大及历次全会和省、市第十四次党代会精神，深入贯彻新发展理念，全面加快法治政府建设向纵深发展，为沈阳建设国家中心城市、打造健康沈阳提供高质量医疗保障服务与支撑，提供有力法治保障。

（一）推进地方立法，完善医疗保障法律体系

推动地方立法工作，实现百姓依法参保、对相对人依法管理、执法行为规范、维护广大百姓医疗保障合法权益。全面贯彻落实《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，深入做好学习培训和宣传解读。

（二）加强执法监督，推进严格规范文明执法

加强行政执法监督能力建设，实行监督与指导并行，通过落实“三项制度”、案卷评查、典型案例指导、明晰法律条文在执法时的理解与适用等，促进行政权力规范运行。

（三)围绕便民利民，优化医保营商环境建设

进一步优化精简经办手续，全面推广“一窗办理”，提升“一网通办”质量，出台经办“四化”“八统一”工作方案。对市重点项目企业主动靠前对接，及时解决企业诉求，全方位做好各项便企惠企医疗保障服务。进一步完善异地就医直接结算国家试点工作，为百姓异地就医提供更高效、便捷服务。支持推广“一码通城”，丰富“好就医”服务场景应用功能。

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