2022年，沈阳市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，深入学习贯彻党的二十大精神和习近平法治思想，紧密围绕我市中心工作，全面贯彻《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》，深入推进依法行政，促进法治医保建设工作取得新进展、新成效，现将具体情况报告如下。

　　一、主要工作举措和成效

　　（一）强化思想引领，树立法治医保理念

　　深入学习领会习近平法治思想，全面贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神。紧密围绕医疗保障工作，积极开展学习教育活动，坚持领导干部带头尊法学法守法用法，将习近平法治思想，医疗保障相关法律法规等列入党组理论学习中心组及全局干部学习的重要内容，树立守法律、重程序、受监督的法治理念。在习近平法治思想的指导下，加快推进医保法治体系建设，不断提高依法行政能力和水平，推进医保事业高质量发展。

　　（二）加强组织领导，法治建设稳妥推进

　　市医保局党组高度重视法治政府建设工作，始终将医保法治建设摆在全局工作的重要位置，牢牢把握党的领导是社会主义法治最根本的保证，切实增强医保法治工作的政治性，积极研究部署医保改革与医保法治建设重点工作。明确主要负责人是履行推进法治政府建设职责的第一责任人，统筹推进医保领域法治建设，多次听取法治建设工作汇报，专题研究法治建设相关工作，部署法治建设工作任务，确保法治政府建设同医保业务工作实现高度融合，为深化医保改革提供法治支撑和保障。　　

　　（三）改革创新争优，提升政务服务效能　　

　　1.国家DRG示范城市建设走在前列。全市368家具有住院资格的定点医疗机构全部应用DRG管理，31家付费医疗机构实现病组、险种全覆盖。轻症、重症患者结构不断优化，医院病案质量得到全面提升，双控管理有效遏制轻症无序住院，住院率从29%降至18%，职工和居民统筹支出分别占全市住院统筹支出的84%和73%，提前实现国家DRG改革三年行动计划任务目标。沈阳DRG国家示范改革获评“中国改革2022年度地方全面深化改革典型案例”，相关做法在《人民日报》、省委《改革动态》、《中国改革报》上作经验报道。　

　　2.多元支付改革做好表率。健全职工门诊定点医疗机构支付政策，优化异地就医管理办法，异地就医便利举措有效落实，全面推开城镇职工中医特色病种门诊支付试点。统筹日间手术、日间化疗等政策落地实施，推进脑卒中康复、精神疾病按床日付费，引导轻症住院患者向门诊端分流，就医结构更趋合理。加快完成国家、省委托的门诊诊疗字典库（ICPC）编制工作，14家应用试点医疗机构运行平稳，县域医共体综改不断深入，以基金预付制的结算方式，支持县域医联（共）体发展壮大。　　

　　3.数字信息化建设高效实施。逐步完善医保信息系统，建立健全数据协同机制，加快推进医保数字转型场景应用，国家医保信息平台建设检查获得高度评价，为全国、全省提供了“沈阳探索”，高质量完成信息平台建设项目验收。医保电子凭证参保人员激活率88.44%，定点医疗机构、定点药店开通率分别为94.36%和99.82%。“好就医”33家上线医院实现移动端挂号、问诊及信用账户融合支付等功能。6家医疗机构和34家药店开通“双通道”。联动市信息中心、沈阳市急救中心，打造了“急救现场、线上操作、线下窗口”三位一体的院前急救医保报销新模式，数字化已成为沈阳医保创新发展的新标识。　　

　　4.优化经办服务便民利企。10大类44项经办服务事项实现网上办，智慧医保APP增加灵活就业新参保与续保、灵活就业在职转退休、个人账户门诊共济等多项功能，经办服务自助机新增经办功能15项。在“一件事”工作中，市医保局作为主办的“异地就医备案一件事”已经实现在政务服务APP上线运行，并开通智慧医保APP、国家医保服务平台APP等多种线上备案渠道，其他配合“一件事”积极参与推进。实行医保“容缺承诺”服务，制定医保政务服务容缺受理、告知承诺事项清单，对符合的事项实现经办大厅窗口或智慧医保APP快速、简便办理。整合医保客服咨询系统资源，深入落实“好差评”制度。规范办理“沈阳营商数据服务平台”诉求41件，办结率100%，满意度100%。　

　　（四）严格落实制度，规范重大行政决策　　

　　一是建立健全议事决策机制，制定市医保局《“三重一大”制度实施办法》，按照《重大行政决策程序暂行条例》要求，进一步推进重大行政决策规范化法治化，做到科学决策、民主决策、依法决策，2022年以政府办名义出台政策文件2份，列为重大行政决策事项。二是推行政府法律顾问制度，通过购买法律服务，发挥法律顾问在重大行政决策、疑难问题研究等方面的参谋、助手作用，推进医疗保障法治化建设，2022年参与研究法律事务5件，出具法律意见书16份。　

　　（五）秉承服务理念，多维度解决疑难问题

　　一是运用法治方式破解难题、化解矛盾，建立法制人员（法律顾问）参与机制，在重要疑难信访案件的办理过程中，发挥其业务优势、把好法律关，切实解决百姓民生问题，做到办事依法、解决用法、化解矛盾靠法，维护社会稳定大局和百姓的合法权益。二是拓展信访渠道，在市医保中心建立“办不成事”反映窗口，对窗口反映事项进行闭环管理，群众办事难、办事慢、办事繁等问题得到进一步解决。三是组织开展驻点工作，主动对接医大一院、盛京医院等医疗机构，对儿科疾病DRG权重系数过低、异地安置患者高值药品的费用拨付等23个问题与驻点单位、相关处室认真研判，找出解决办法。形成问题快速反馈机制，寓监督于服务之中，大力支持定点医疗机构特别是国家区域医疗中心建设与发展。　

　　（六）严密监管机制，提升医保治理效能

　　一是推行“全覆盖”检查，检查定点医药机构7255家，处理违法违规4047家，中止协议34家，解除协议9家，主动公开曝光130家，行政处罚6家，移交司法机关4家，追回基金1.44亿元。二是加强大数据应用，推行智能监管，建立日常审核系统、DRG付费审核系统、医保反欺诈平台。三是建立信息化飞行检查模式，聘请第三方，建立专家库，创新应用国家飞检模式本地化、常态化、小型化。四是推行包容审慎监管，梳理问题清单，在自查自纠的基础上抽查复查，广泛运用劝导示范、指导约谈等柔性执法手段。五是高效推动监督治理“两个体系”建设，夯实权利运行监督一体化平台，市纪委监委主要领导专题听取医保数据治理经验介绍。　　

　　（七）落实普法责任，营造医保法治氛围

　　一是按照“谁执法谁普法”工作原则，坚持普法工作与医疗保障相结合，对内以制度建设为基础，以规范、指导、监督为手段，不断巩固提高业务规范化、法治化水平；对外依托执法服务、集中宣传月、服务热线和智慧医保APP平台等多渠道进行普法宣传。二是打造医保普法亮点品牌，2022年以云宣传方式开展基金监管集中宣传月活动，一体推进云服务、云承诺、云解读、云投诉、云监管和云曝光等系列活动，组织全市定点医药机构负责人签订电子承诺书6442份，处理群众咨询187件，投诉举报47件，在全心支持、全面服务、全力保障抗疫攻坚大局下，努力营造基金监管浓厚氛围，坚决打击各类欺诈骗保行为。　

　　（八）加大执法监督，执法行为文明规范　

　　一是进一步贯彻落实《沈阳市行政执法“十条禁令”》，在系统内制发通知提出工作要求，并对相关条款进行明确。二是严格执法人员的资格和证件管理，组织做好执法人员培训考试工作，将执法人员纳入行政执法监督平台管理。三是严格督促落实“三项制度”，做到执法信息执法依据等有公示、执法行为过程有记载、重大执法决定法制审核全覆盖，逐步实现执法信息透明、执法过程留痕、执法决定合法。四是严格开展执法案卷评查，以交叉互评的方式进行，梳理执法问题予以规范，完善执法案卷制作标准。　

　　二、存在问题　

　　一年来，市医保局在推进法治政府建设上虽然取得了一定成效，但仍存在一些短板和弱项。一是医保领域法治建设还不够完善，法制审核和监管机制方面还有待加强。二是法治建设专业力量相对比较薄弱，行政执法人员及法制工作人员力量有待加强，能力和水平有待提升。　

　　三、下步重点工作　

　　2023年，市医保局将全面贯彻落实党的二十大精神，深入学习宣传贯彻习近平法治思想，以人民为中心，立足岗位职责，回应百姓关切，全面加快法治建设，为沈阳建设国家中心城市、打造健康沈阳提供高质量医疗保障服务与支撑。　

　　（一）落实二十大精神，扎实推进法治医保建设　　

　　聚焦“坚持全面依法治国、推进法治中国建设”重要论述，充分发挥法治固根本、稳预期、利长远的保障作用，严格落实行政规范性文件合法性审核制度，确保文件合法、规范、有效，依法保障企业、群众的合法权益，进一步增强人民群众的获得感、安全感、幸福感。

　　（二）推动部门联动，健全综合监管协调机制　　

　　继续强化与公安、市场、卫健等部门联动，建立联席会议制度，完善行刑衔接工作流程、反馈机制和责任体系，建立一案多查、一案多处制度，进一步强化医保基金监管体系建设。　

　　（三）推进信用管理，构建医疗保障信用体系　

　　建立定点医药机构及其工作人员、参保人员为主体的信用评价应用系统和评价制度，依据评价结果确定信用等级，采取差异化监管措施，促进行业自律和规范发展。　　

　　（四）加强能力建设，推进严格规范文明执法　　

　　采取专家培训、以检带教等方式，对执法人员开展全方位业务培训，提升执法能力和业务水平，全力打造一支职业化、专业化监管队伍。强化执法监督，做到规范监督、依法监督、监督与指导并行，通过落实“三项制度”、案卷评查、典型案例指导等措施，促进行政权力规范运行。