2025年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，深入践行习近平法治思想，全面贯彻落实党的二十大及二十届历次全会精神，紧盯推进更高水平法治政府建设十项重点任务目标，深入推进医保法治建设取得新实效，助力我市全面振兴实现新突破。现将具体情况报告如下。

　　一、工作完成情况

　　（一）聚焦责任落实与制度健全，筑牢法治顶层设计根基

　　一是强化组织领导，压实主体责任。坚持和加强党对医保法治工作的全面领导，健全党组领导法治建设工作机制，严格执行“三重一大”集体决策制度。党政主要负责人严格履行推进法治建设第一责任人职责，全年主持党组“第一议题”及理论学习中心组学习44次、专题学法3次。完善党组统一领导、主要负责同志负总责、分管领导具体抓、职能部门协同落实的工作机制，将法治建设纳入年度工作总体布局，与业务工作同部署、同推进、同考核。

　　二是健全决策机制，规范权力运行。将法治建设纳入年度工作总体布局，健全决策前调研论证、决策中合法合规审查、决策后跟踪问效的全流程机制。健全法律顾问和公职律师深度参与重大决策、争议化解和风险防控工作机制，确保重大行政决策、规范性文件及合同协议的出台均履行法定程序，全年未发生因决策不当引发的重大法律风险。

　　三是深化理论学习，提升法治能力。将学习习近平法治思想纳入常态化学习机制，引导全局干部深刻把握全面依法治国的核心要义和实践要求，持续提升运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定的能力，为各项法治工作奠定坚实的思想理论基础。

　　（二）聚焦监管执法与服务优化，提升法治医保治理效能

　　一是严格规范执法，强化基金安全监管。严格落实行政执法“三项制度”，组建行政执法“质控质审”工作专班，不断完善重大执法决定法制审核及集体讨论机制。深化规范涉企行政执法专项行动，推行“扫码入企”阳光执法，出台三期行政执法与协议处理意见。拓展“医保+大数据”监管应用，实现对全市定点医药机构的全覆盖、常态化监管。构建“多部门一体”联合执法工作机制，深入推进“行行衔接”“行刑衔接”“行纪衔接”。全年现场检查定点医药机构1466家，累计追回、拒付违规医保基金达2.81亿元。

　　二是深化改革创新，完善法治保障体系。将法治要求深度融入医保制度改革实践，依法稳妥推进长期护理保险制度落地实施，构建“1+6+N”参保体系，获批国家基本医疗保险参保长效机制创新综合试点城市。编制并实施《定点医药机构资源配置三年规划》，相关工作被列为国家试点。严格执行药品耗材集中带量采购规定，牵头建立覆盖全省14市的集采药品清单联盟。优化法治化营商环境，建立行政执法及政务服务案例指导制度，深入推进“高效办成一件事”，DRG付费改革绩效考核创新实践，入选我国首部医保支付方式改革蓝皮书。

　　三是优化数智服务，提升依法治理水平。以数据要素治理赋能法治建设，医保数据“亮家底”等经验做法获国家医保局肯定推广。“医码通城”便民服务项目荣获国家级数字城市创新案例，实现政务服务流程法治化、高效化的数字化转型。“1+3+N”多层次医疗保障数智化服务体系及医保执业人员风险精准防控模型，双双荣获全国智慧医保大赛二等奖。“医保药品比价”等惠民应用得到央视多栏目报道。优化异地就医结算，住院、门诊直接结算率分别达98.07%和99.9%。1120家村卫生室被纳入医保定点管理，实现医保服务“村村通”。

　　（三）聚焦监督普法与能力建设，营造法治共建共享环境

　　一是主动接受监督，高效回应社会关切。将办理人大代表建议和政协委员提案作为接受监督、改进工作、服务民生的重要途径，全年承办市人大建议16件、市政协提案20件，“见面率”“办复率”“满意率”均为100%。严格落实行政机关负责人出庭应诉制度，全年负责人出庭应诉3次。依法办理行政复议案件10件、行政诉讼案件11件，办结“12345政务服务便民热线”转办诉求40985件，核心指标全部达标，有效维护了人民群众合法权益。

　　二是提升法治能力，夯实依法行政基础。将法律素养提升作为队伍建设核心，组织全市医保系统法治专题培训，强化对《医疗保障基金使用监督管理条例》等重点法规的理解与适用，行政执法人员参训率达100%。通过案例研讨、模拟执法等形式，增强一线执法人员取证规范、程序合法、裁量适当的实务能力，确保每一项执法决定经得起法律检验。

　　三是深化普法宣传教育，凝聚法治社会共识。严格落实“谁执法谁普法”责任制，全年组织开展各类普法宣传活动12次。创新推动普法与党建引领、行政执法、学习教育、营商环境、全民参保深度融合，普法“五融合”做法获市人大社工委推广。依托医保基金宣传月、宪法宣传周等时点，通过案事例剖析、政策宣讲等形式，引导全社会共筑医保基金安全防线。

　　二、当前存在问题和不足

　　（一）法律专业与执法实务的复合型人才储备不足。基层执法人员在面对复杂情况和新型违法手段时，运用法治思维、法律手段有效应对的能力有待进一步提升。

　　（二）法治宣传的精准性和有效性有待加强。面向老年人、新业态就业人员等重点群体的普法宣传活动，在覆盖广度和理解深度上仍有提升空间，普法形式与内容的针对性需增强。

　　（三）跨部门协同监管机制效能有待深化。跨部门联合执法工作机制还需完善，信息实时共享、线索高效移送、执法联动配合等方面的衔接融合度仍需提高，未能完全形成监管合力。

　　三、下一步工作计划

　　2026年，我局将继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，不断将法治医保建设向纵深推进，为法治沈阳建设高质量发展贡献更大医保力量。

　　（一）健全与优化医保法治制度体系。密切跟进国家《医疗保障法》立法进程，系统性地对我市相关配套规范性文件进行“立、改、废、释”工作。同时，建立常态化的政策执行效果动态评估机制，确保制度的科学性、适用性与时效性。

　　（二）强化智能监管与专业执法能力。加强对执法人员，特别是基层人员的复合专业能力培训，不断提升依法办案水平。深化人工智能、大数据等前沿技术在基金智能监控中的应用，着力构建覆盖“事前风险预警、事中实时拦截、事后精准追溯”的全链条、一体化“技防+人防”监管体系。

　　（三）推进精准化与差异化的普法宣传工作。深化普法“五融合”经验，丰富场景化宣传载体，绘就“九五”普法实施蓝图。结合国家即将出台的《医疗保障法》等重点法律法规，针对不同社会群体的特点和需求，制定并实施分众化、差异化的普法方案，切实提升全社会医保法治意识与素养。

　　（四）深化拓展基金安全协同治理格局。进一步巩固与完善同卫生健康、市场监管、公安、纪检监察等部门的常态化联合执法机制与高效案件移送制度。积极探索和拓展医疗保障信用评价结果在多元场景中的应用，推动构建部门联动、社会参与、共建共治共享的医保基金安全治理新格局。