第445号

　　关于推进医疗保障制度深化改革的提案

　　建议人：兴颖杰

　　建议的主要内容： 进一步完善居民医保缴费增长机制。适当提高报销比例。适当调整集中采购相关政策。将治疗慢性病疗效较好进口原研药纳入医保。

　　主要办复情况：

　　一、关于进一步完善居民医保缴费增长机制的问题

　　居民医保参保缴费实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制，其中政府投入的参保补助资金远大于个人缴费，是目前居民医保基金的主要筹资来源。为保障医保基金收支平衡，居民医保筹资水平也在逐年提高。

　　2022年我市居民医保政府补助标准为610元，在校学生个人缴费标准为230元，非在校未成年居民和成年居民为420元，特困人员、低保对象、孤儿（含事实无人抚养儿童）和重度残疾人员（二级及以上）等，参保费用由政府全额补助，符合国家、省要求。

　　二、关于适当提高报销比例的问题

　　一是完善门诊慢特病保障机制，将13个新病种纳入我市门诊慢特病保障范围，调整了部分病种统筹基金支付比例。二是居民“两病”门诊用药保障取消起付标准，支付比例由55%提高到65%，支付限额高血压调整为每年200元，糖尿病调整为每年400元。三是降低了三级及以下医疗机构的住院起付标准，降幅最高达到50%；特三级医疗机构的住院最低报销比例由60%提高到了65%。

　　三、关于适当调整集中采购政策的问题

　　我市的各定点医疗机构药品集中带量采购不受配额限制，关于阿卡波糖的问题，主要情况是：该药为国家第二批集中带量采购产品，在第一周期执行前期部分医疗机构由于是原研药中标，采购量急剧增加，一度造成供应不足，但是整个周期内完成任务量为205%。目前，各定点医疗机构执行任务量为实际需求量，执行平稳，如有药品短缺情况，我们会及时上报省局并与企业沟通尽量满足患者需求。

　　四、关于进口原研药纳入医保报销的问题

　　全省基本医疗保险、工伤保险和生育保险按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2022年版）支付费用，医保目录内药品按通用名管理，不区分是否为原研药品，医保目录的调整属于国家事权。目前医保目录内，二甲双胍、氨氯地平为甲类药品，阿托伐他汀为乙类药品，均在医保报销范围内。

　　第265号

　　关于将辅助生殖医疗服务纳入

　　基本医疗保险的提案

　　提案者：罗长旺

　　提案的主要内容：适时将辅助生殖服务纳入生育保险支付范围。

　　主要办复情况：

　　人口问题始终是影响我国经济社会发展的基础性、全局性和战略性问题，历来受到党和国家高度重视。2021年《中共中央 国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》，作出实施三孩生育政策及配套支持措施重大决策，开启我国人口发展新阶段。但目前仍有部分家庭受不孕不育症的影响至今未育，成为阻碍人口发展的重要问题。

　　面对此种情况，医保部门与国家政策同向而行，不断将符合条件的生育支持药物纳入医保支付范围，提升了不孕不育患者待遇水平。如我市已将符合条件的生育支持药物，如溴隐亭、曲普瑞林、氯米芬等促排卵药品纳入医保支付范围，临床为患者广泛使用，并受到肯定。同时，在诊疗项目方面，国家医保局立足“保基本”的定位，在科学测算充分论证的基础上，逐步把医保能承担的技术成熟、安全可靠、费用可控的治疗性辅助生殖技术按程序纳入医保支付范围，经阴道卵巢囊肿穿刺术(生殖)等手术操作已经在临床广泛应用。

　　生育保险诊疗项目目录属于省级事权，沈阳市执行的是辽宁省生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录。您提案中提到的人工授精、配子移植、试管婴儿技术等辅助生殖相关技术在目录中仍属于丙类自费项目，鉴于全民基本医疗保险尽力而为、量力而行的原则，以上辅助生殖相关技术未纳入医保支付范围。

　　第371号

　　关于加快安宁疗护医保支付方式改革

　　落地实施的提案

　　提案者：王玉梅

　　提案的主要内容：一、加强规范服务。二、尽快试点先行。三、加速推进进程。四、强调重点关注。五、明确收费模式。

　　主要办复情况：

　　加快安宁疗护医保支付方式改革工作是市卫健委和我局共同推进的一项重点任务。当前沈阳市医保政策已将安宁疗护医疗费用纳入基本医疗保险管理，按照DRG和定额付费方式对医院进行结算。同时，我们正在研究安宁疗护按床日付费管理的支付政策，此外我们还将探索开展长期护理险政策对安宁疗护形成进一步有效衔接。

　　在安宁疗护按床日付费的管理模式下，需要重点关注患者待遇保障，医疗行为管理规范等具体事项。目前已有多地市开展了安宁疗护纳入医保管理的试点工作，我局将参考兄弟城市经验，结合沈阳市实际情况，初步考虑从符合条件的恶性肿瘤晚期（终末期）安宁养护试点探索医保按床日付费管理模式。此外，为加快推进安宁疗护医保支付方式改革落地实施，我们提出并配合卫健部门完善患者评估准入标准、安宁疗护机构准入标准，以及安宁疗护开展周期等标准和规范，以确保出台的政策百姓可及，基金安全，政策可持续。

　　第096号

　　关于推进沈阳建设国家医保

　　DRG改革示范区的提案

　　提案者：民盟沈阳市委员会

　　提案的主要内容：一、合理细化设计DRG分组、权重及费率标准。二、科学制定医疗服务项目和价格。三、规范病案质控及编码工作。 四、完善智慧医保数据平台。

　　主要办复情况：

　　一、合理细化DRG分组、权重及费率标准，健全利益调控机制

　　结合我市实际情况，制定了本地的细分CHS-DRG分组。根据历史费用初步计算各DRG组权重，经专家协商谈判，结合医保政策确定付费权重，确保付费权重的合理性。基于付费年度基金收支预算、全市付费总权重和全口径使用报销比例计算，并参考上年全市住院平均医疗总费用最终确定。

　　二、科学制定医疗服务项目和价格，减轻患者医疗费用负担

　　按照“总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位”的原则，稳步调整医疗服务项目和价格。重点调整中医医疗项目价格122项，平均增幅9.13%。制定蒙医医疗服务价格项目，140项蒙医项目执行现行中医项目价格，同时单独设立6项蒙医项目。成功申报延期医疗服务项目165项，报备新增医疗服务项目84项，申请新增医疗服务项目2项。

　　三、规范病案质控及编码工作，合理利用数据资源

　　一是编制编码规范。编制完成了《辽宁省医保结算清单与编码填报管理规范》，建立了医保结算清单编码和医保监管标准。二是加强数据审核。市医保中心在数据上传时增加了审核功能，通过与医疗机构的平台交互，提高了医保结算清单的完整度、合格率、准确率。三是开展摸底检查。对47家以付费医院为主的实地与自查相结合的基础数据质量摸底检查，进一步夯实了DRG付费数据质量。

　　四、完善智慧医保数据平台，为医保高质量发展提供支撑

　　不断丰富智慧医保APP功能，为参保人提供账户查询、居民参停保、异地就医备案、电子凭证展码、权益证明、家庭共济账户绑定等便民服务。打造“好就医”便民就医服务场景，实现“互联网+”医保支付功能。以盛事通APP为载体，“好就医”场景实现线上普通门诊线上预约挂号、诊间缴费、智能导诊、查阅检查检验报告功能。特别是信用付费功能，实现医保账户和信用账户融合支付，在市民信用额度内享受“先看病、后付费”服务。

　　第506号

　　关于调整CHS-DRG付费政策

　　助力自然分娩的提案

　　提案者：孙晓

　　提案的主要内容：为了推进三胎政策实施，建议对生育相关病组权重进行动态调整，依据自然分娩其资源消耗程度给予提高自然分娩DRG权重值，在医务人员积极性上保证孕产妇得到最好的医疗服务，积极稳妥的为助力自然有关部门多次强调要促进关于生育政策等有关的政策配套衔接。

　　主要办复情况：

　　沈阳市作为国家首批DRG改革示范区，DRG分组、权重及费率均是按照国家分组付费技术方案进行测算后确定的。一是DRG分组。国家分组技术方案明确了ADRG入组顺序是按照疾病难易程度入组，即同一个患者实施了不同系统的手术和操作，是按照疾病难易程度由复杂到简单先后排序分组，对于联合手术也是按照患者本次就诊的主要资源消耗进行分组；二是DRG权重。通过全市定点医疗机构实际发生的例均费用进行测算，结合不断更新的医保管理政策，充分听取临床专家意见，优化调整DRG权重值，它是DRG组中所有疾病治疗的平均费用，也是反映不同DRG组资源消耗程度的相对值。通过对沈阳市妇婴医院“OB19组（剖宫产术）、OC19组(阴道分娩伴手术操作）、OD15组（与妊娠相关的子宫及附件手术，不伴并发症或合并症）”三个DRG组的结算数据进行分析，目前该院0B19和OD15两个DRG组的例均费用均高于全市例均费用，虽然OC19组例均费用略低于全市例均费用，但是在数据分析中，该院的丙类费用占比17% ；三是费率设定。基于当年基金预算收入与各级别医疗机构统筹基金支出的历史数据进行测算，随着付费医院的逐步扩围，费率的差值也将逐渐缩小。目前，沈阳市DRG付费医院的目控组已实现“同病同治同效同价”的管理原则，执行统一费率付费管理。

　　第483号

　　关于亟需建设国家医保DRG

　　改革示范区的提案

　　提案者：宫建、张颖、李巍、孙晓、谭英华

　　提案的主要内容：健全领导体制和工作机制，推进协同合作，完善制度支撑；夯实信息基础，提升全市符合条件的各级医疗机构的信息化建设和标准化水平；搭建起DRG分享交流平台；做好政策宣讲，解读预算管理、支付标准、审核结算、稽核监察、考核评价、协商谈判及争议处理等多项内容；加强对医疗机构的病案数据质量监管。

　　主要办复情况：

　　一、健全组织领导体制，持续推进协同合作

　　成立了以市政府分管副市长任组长的沈阳市国家疾病诊断相关分组示范城市建设工作领导小组，统筹推进国家DRG示范工作。同时，医保局成立工作专班，下设七个工作组，并建立六个工作机制，有效保障改革工作推进落实。

　　在权重谈判、方案制定以及重大决策事项等工作中，坚持多部门沟通、多方向融合、多角度改革，有效促进“三医联动”同向发力。

　　二、加强信息主导，不断提升平台功能

　　一是加强信息完善。完成国家版本DRG程序包和匹配的数据库初始化脚本，实现系统的正常访问，完成DRG功能模块在国家信息平台的部署及试用。二是提升平台功能。探索分组测算功能、异地就医患者结算、医疗机构整体月结算等问题，并与国家局实时沟通，确保平台功能全面扩展和持续提升应用价值。

　　三、坚持监管有章，审核有规的基金保底工程

　　一是建立专项DRG基金监管办法。出台《沈阳市按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费监督管理措施（试行）》，针对医疗机构申报数据不实、高靠分组、推诿患者、分解住院、服务不足等违规事项，制定了“建立监管审核制度”等13条监管机制，提高医保基金使用效率。二是加强审核流程闭环管理。出台《沈阳市医疗保障 CHS-DRG付费试点审核考核办法》《沈阳市基本医疗保险 CHS-DRG付费试点审核经办规程（试行）》，建立从考核到经办的闭环管理流程，促进医疗机构良性发展。

　　四、加大宣传培训力度，提高示范引领作用

　　一是做到宣传和培训同步发力。通过省局官网、市局微信公众号、人民网、辽宁新闻网和其他媒体等宣传途径，加大宣传，先后组织各级各类培训50余次，总数达8千余人次。今年将在计划完成专项培训的同时，适时扩展培训内容，打牢沈阳医保人才基础。二是强化示范医院引领作用。加强以首批8家试点医院排名靠前的2家医院（八院、医大四院）为标杆的辐射作用，今年要推进DRG支付改革由住院端向门诊端的扩展，以17家试点医院为标准，全市推开ICPC门诊诊疗字典库的应用，不断提升全市医疗机构医保管理水平。

　　第474号

　　关于将分娩镇痛纳入医疗保险统筹支付的提案

　　提案者：贾悉

　　提案的主要内容：一、将分娩镇痛纳入医保统筹独立支付，以促进分娩镇痛普及。二、加大宣教力度，将分娩镇痛及孕期保健知识纳入“孕期必修课”或者婚姻登记处及产妇建档期间进行科普宣传。三、建立区域分娩镇痛培训中心，优化分娩镇痛管理流程，规范分娩镇痛技术操作规程，让广大产妇享受同质化分娩镇痛服务。四、加强麻醉人员配置。

　　主要办复情况：

　　人口发展是“国之大者”，近几年国家持续出台生育政策，旨在改善我国人口结构、落实积极应对人口老龄化国家战略、保持我国人力资源禀赋优势。当前，已放开三胎政策，但分娩疼痛仍然是产妇心头挥之不去的阴霾。

　　分娩镇痛分为药物性镇痛和非药物镇痛两大类。药物性镇痛主要包括笑气吸入法、肌肉注射镇痛药物法、椎管内分娩镇痛法等。其中，椎管内分娩镇痛法为临床首选，其所需辅助药物包括利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、芬太尼、舒芬太尼等已被纳入医保目录支付范围。医疗服务项目椎管内分娩镇痛属省级事权，2022年9月我局印发沈医保发〔2022〕27号文件，转发辽宁省医保局相关文件，将此医疗服务丙类项目试行期到2024年8月31日，临时列入医疗服务项目丙类目录。