第0370号

　　关于进一步推广普及城市普惠型商业补充医疗保险的建议

　　建议人：崔振强

　　建议的主要内容：为了保障和改善民生，为了我市经济实现高质量发展，建议在全市范围内进一步推广普及普惠型商业补充医疗保险。

　　主要办复情况：

　　一、我市普惠型商业补充医疗保险“盛京保”开展情况

　　为全面贯彻落实市第十四次党代会提出的“健全多层次医疗保障体系”要求，我局与市金融发展局共同指导商业保险公司开展城市定制型商业补充医疗保险业务。2021年，印发《关于印发城市定制型商业补充医疗保险实施办法的通知》（沈医保发〔2021〕40号），对城市定制型商业保险提出了明确规定和要求。2022年5月16日，我市第一个城市定制型商业补充医疗保险产品——“盛京保”正式对外销售。“盛京保”具有低门槛、低保费、高保额、没有健康条件要求的特点。盛京保的参保人达到32.5万人，总保费超3747万元。

　　二、全省统一的“惠辽保”在我市开展情况

　　2022年11月，辽宁省医疗保障局和辽宁省地方金融监督管理局共同指导的辽宁省首款省级城市定制普惠型商业补充医疗保险产品——“惠辽保”正式推出。

　　为助力“惠辽保”在我市推广，我局联合市金融局等8个部门联合印发《转发〈关于促进全省普惠型商业健康保险发展进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见〉的通知》（沈医保发〔2022〕30号）。利用微信公众号、智慧医保APP、沈阳市电视台医保心连心、致参保人员一封信、两定医药机构、经办服务窗口、电梯地铁公共交通等多种方式为“惠辽保”做宣传推广活动。惠辽保的参保人达到37.2万人，总保费超4804万元。

　　目前，我国已经逐步形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障体系。惠民保处于基本医保和商业保险的过渡地带，促进了多层次医疗保障的有序衔接。期待“惠民保”助力医疗保障体系的日益健全和完善，切实减轻百姓看病就医负担。

　　第0245号

　　关于率先在公立社区卫生服务中心将医养结合纳入医保体系的建议

　　建议人：徐颖

　　建议的主要内容：一、在公立社区卫生服务中心将医养结合纳入医保定点范围。二、合理整合医疗资源。

　　主要办复情况：

　　一、医养结合机构的认定

　　根据2020年沈阳市卫健委联合各局印发的《关于加强医养结合机构审批登记备案工作的通知》（沈卫联发〔2020〕8号）文件要求的相关内容中提到，“医养结合机构是指同时具备医疗卫生资质和养老服务能力的医疗卫生机构或养老机构。各区、县（市）卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）和民政部门应当及时将医疗机构审批备案、养老机构登记的相关法律法规和政策措施通过政务网站、办事服务窗口、新闻媒体等向社会公布。各区、县（市）卫生健康、民政部门应当根据医养结合机构申办人的需要和条件,在审批备案事项及流程、受理条件、材料清单、办理时限等方面，为其提供准确详细的政策解释和业务指导。”现公立社区卫生服务中心将医养结合纳入医保体系，根据此文件精神，需首先通过卫生健康行政部门（含中医药主管部门）和民政部门的审批备案。

　　二、我市基本情况

　　根据8号文件要求，由“医保部门要将符合条件的医养结合机构中的医疗机构按规定纳入城乡居民基本医疗保险定点范围，依法严格监管。”

　　我局已将符合条件的医养结合的医疗机构和公立社区卫生服务中心或乡镇卫生院全部纳入城乡居民基本医疗保险定点范围。对于在医保目录内发生的医疗费用，医保予以报销。

　　同时，为更好保障因脑血管疾病及脑外伤（包括儿童）引起的功能障碍患者的康复，去年12月28日，我局联合印发了《关于开展沈阳市医疗保险医疗康复住院按床日付费有关工作的通知（试行）》沈医保联发〔2022〕6号文件，于今年1月1号正式执行。

　　第0074号

　　关于扩大沈阳市双通道定点医疗机构

　　和产品目录的建议

　　建议人：王彬

　　建议的主要内容：一、拓展定点医疗机构范围拓展双通道定点医疗机构范围。二、扩大医疗机构使用“双通道”产品目录。

　　主要办复情况：

　　一、双通道基本情况

　　高值药品通过双通道平台流转药店的销售比例逐年提高。2022年，4家上线双通道平台的定点医院通过双通道流转到药店的高值药品销售金额为5486万元，占全市定点医药机构高值药品销售金额的16%。2023年1-2月，双通道药店高值药品销售金额为1812万元，占全市定点医药机构高值药品销售金额的36%。

　　二、关于扩大双通道定点医疗机构覆盖面有关工作

　　我市开通高值药品双通道服务以医保定点医药机构自愿申请为原则，从此项工作启动初期，我局医保中心就在官网发布了有关工作的通知，其中包含详细的申报要求及说明文档，满足条件的定点医疗机构均可自愿提出申请加入。

　　为了更好地推进我市各项便民服务，2023年在省局的大力支持下，我市作为全省移动支付试点城市,正在与省局联建医保互联网服务平台。新平台能够进一步优化双通道平台功能，上线后我局将加大宣传力度，鼓励和引导两定机构上线新平台，不断扩大双通道服务覆盖面。

　　三、关于高值药品目录及管理有关工作

　　2021年我局印发《关于进一步完善我市高值药品“双通道”管理工作的通知》（沈医保办发〔2021〕19号）中明确提出支持针剂流转的管理要求，对于在处方流转药店购买需要在院内使用的品种（含注射剂），由处方流转药店按照储存条件直接配送至定点医疗机构。2023年3月，高值药品目录从117种增加到149种，不断扩大目录范围增加病种覆盖面，有效保障了患者的用药需求。

　　第0523号

　　关于医保DRG付费方案的建议

　　建议人：韩春荣

　　建议的主要内容：

　　一、合理缩小II级与III级费率之间的差距。二、对于复杂的眼科联合手术，医保DRG付费权重应该给予合理倾斜。

　　主要办复情况：

　　沈阳市作为国家首批DRG改革示范区，DRG分组、权重及费率均是按照国家分组付费技术方案进行测算后确定的。一是DRG分组。国家分组技术方案明确了ADRG入组顺序是按照疾病难易程度入组，即同一个患者实施了不同系统的手术和操作，是按照疾病难易程度由复杂到简单先后排序分组，对于联合手术也是按照患者本次就诊的主要资源消耗进行分组；二是DRG权重。通过全市定点医疗机构实际发生的例均费用进行测算，结合不断更新的医保管理政策，充分听取临床专家意见，优化调整DRG权重值，它是DRG组中所有疾病治疗的平均费用，反映不同DRG组资源消耗程度的相对值。通过对CB19（玻璃体、视网膜、脉络膜手术）DRG组进行数据分析，目前可治疗该疾病组的例均费用是低于支付标准的，说明医保已经足额拨付了该DRG组的费用；三是费率设定。基于当年基金预算收入与各级别医疗机构统筹基金支出的历史数据进行测算，随着付费医院的逐步扩围，费率的差值也将逐渐缩小。目前，沈阳市DRG付费医院的目控组已实现“同病同治同效同价”的管理原则，执行统一费率付费管理。

　　第0522号

　　关于把肿瘤靶向治疗前基因检测费用纳入

　　医保乙类报销范畴的建议

　　建议人：李晓玲

　　建议的主要内容：基因检测应作为基本医疗保险诊疗项目纳入医保。考虑针对已列入医保的靶向药治疗病种的基因检测项目先行纳入医保。此外，基因检测机构也应积极响应政府的政策调整，配合相应的机制制定和落实。

　　主要办复情况：

　　基因检测属于医疗服务项目范围，目前国家层面采取排除法规定基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用的医疗服务项目范围，未将基因检测相关的医疗服务项目排除在外。各省（区、市）医保部门根据医疗技术发展、医保基金运行等实际情况，确定本省的医疗服务项目支付范围。从地方实际看，部分地区已将部分基因检测项目纳入医保支付范围，但因基因检测时间较短，技术尚不成熟等诸多问题，大部分地区未将肿瘤基因检测项目纳入医保范围。未来，随着技术不断发展和行业日趋规范，更多安全有效、费用适宜且收费标准明确的基因检测项目在省级各相关部门的指导下将会被列入当地医保支付范围，更好的满足广大参保人就医需求。

　　医疗服务项目目录属于省级事权，沈阳市执行的是辽宁省生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录。您建议中提到的肿瘤靶向治疗前基因检测在目录中仍属于丙类自费项目，尚未纳入医保支付范围。

　　第0008号

　　关于加强对非盈利民营医院监管的建议

　　建议人：李航宇

　　建议的主要内容：非盈利民营医院的运营模式应引起政府部门重视，建议强化对民营医院医保基金使用的监督管理，为医保基金“保驾护航”。

　　主要办复情况：

　　根据《关于印发<关于城镇医疗机构分类管理的实施意见>的通知》（卫医发〔2000〕233号），非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。

　　医疗保障局的主要职能是对医保定点医药机构使用医保基金行为进行监管。截至2022年12月底，我市已签定协议运行的定点医疗机构1903家，民营定点医疗机构1061家，非盈利性民营定点医疗机构145家。

　　沈阳市医疗保障局自成立以来，一直将维护医保基金安全、打击欺诈骗保作为首要任务，对定点医药机构开展了全覆盖检查、飞行检查、专项整治等监管检查，检查、处理对民营、公立医院都一视同仁。2022年，全市拒付追回违规基金14399.23万元，涉及医药机构2374家，其中拒付追回非营利性民营医疗机构基金1359.7万元，涉及67家，基金占比9.4%，家数占比2.8%。期间，我们还中止医保服务2家，解除协议2家。

　　2023年，沈阳市医疗保障局将继续以维护医保基金安全运行为重要目标，开展医保基金监管工作。一是持续加大基金监督检查力度。按照国家和省医疗保障局工作部署，积极推行“双随机、一公开”监管机制，开展日常巡查、联合检查等，坚决纠正查处基金监管违法行为。二是继续完善智能监管功能。继续完善基金监管风险评估系统，扩大风险评估指标，建立和完善智能审核系统，进一步完善日常审核和DRG审核付费系统，提高智能审核效率。三是深入推进部门协同联动。建立健全综合监管协调机制，建立联席会议制度，细化行刑衔接工作流程、反馈机制和责任体系，建立“一案多查”“一案多处”制度。四是积极营造基金监管社会氛围。开展集中宣传活动，宣传举报投诉奖励办法，坚决纠正和查处违反条例的行为，保障法律法规的有效实施。

　　第0429号

　　关于简化医保从业人员备案流程建议

　　建议人：杨跃新

　　建议的主要内容：一、办理流程时间长，对医疗工作有一定的影响。二、增加医疗机构相关部门的工作量。 

　　主要办复情况：

　　目前，医疗机构通过两个国家平台进行从业人员信息备案，按照卫健部门要求，医疗机构通过国家医师电子化注册平台，为医护人员办理注册/转注册流程；按照国家医保局要求，医疗机构通过国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台，上传医护人员的执业证、职称证、资格证等备案信息。正如您所讲重复工作，建议从业人员基础资料平台应联动共享，避免重复申报信息，提升工作效能。

　　 我们坚持问题导向，经与市卫健、大数据等部门以及医院医保一线认真研究、协商沟通。由于两个平台隶属于国家两个部门来管理，从业人员的基础资料信息尚未实现互联互通和资源共享，目前情况下，从业人员的信息还由医疗机构分别上传。

　　当前，国家层面正在组建国家大数据部门，将加快打破国家不同部门之间基本信息不通壁垒的进程。我们将您的建议积极向上级业务部门汇报反映，早日争取国家医保与卫健部门数据共享，提高从业人员信息维护的便捷性和准确性，提升各级医疗机构的工作效能。

　　第0430号

　　关于医疗机构变更医保床位

　　申请减少部分申报材料的建议

　　建议人:杨跃新

　　建议的主要内容:医保部门是否可以考虑医疗机构在申请增加医保床位数量时，可免去人员名单、人员证件、医院证照等在卫生部门批复床位时，医疗机构已经提交过的材料，能否基础资料共享，平台联动，提高工作效率或医保床位数量以卫生部门批复的床位为准。

　　主要办复情况:

　　市医保中心高度重视代表提出的建议，经与卫健部门协商沟通最终形成答复意见并向杨跃新代表做了当面汇报答复，杨跃新代表对答复意见表示满意，答复内容如下：

　　目前，医疗机构申请医保床位变更与申请增加卫生编制床位部分材料重复，同时杨跃新代表提出的基础数据资料共享、平台联动、提高工作效率的建议极具建设性，市医保中心非常认可。

　　市医保中心始终坚持问题导向，第一时间将代表的建议及时请示反馈至上级部门和卫健部门。现阶段，医疗机构从业人员具有较强流动性，同时医保与卫健部门之间部分信息尚未实现互联互通和资源共享。医疗机构卫生编制床位增加与医保床位增加两者办理时间不一致，导致医疗机构向卫生部门提供的人员备案与申报医保增加床位人员配备存在差异。依据国家医保标准化工作要求，医疗机构中的从业人员应申请国家编码，医保中心在协议管理等方面都要求医疗机构按卫生行政部门规定足额配备人员。因此，在当前情况下，医疗机构在申请医保床位变更时还需提供从业人员配备情况相关材料。

　　当前，国家层面正在组建国家大数据部门，将加快打破国家不同部门之间基本信息不通壁垒进程。市医保中心将杨跃新代表的建议积极向上级有关部门汇报反映，早日争取国家医保与相关部门数据共享，提升医疗机构信息维护的便捷性和准确性。