一、文件出台的相关背景是什么?

2012年4月，《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》(国办发〔2012〕20号)，提出要“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。在随后的深化医改工作任务中都列为重要内容，包括2016年、2017年国家和省深化医改重点工作任务也再次强调要做好此项工作。国务院办公厅下发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)也提出“积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，促进医疗机构强化医务人员管理”。可以看出，每年的医改目标任务都在不断强调对医务人员医疗服务行为的监管，因此，建立定点医疗机构医保医师管理办法是加强医保协议管理确保基金安全的重要手段。

在制度层面对医务人员的医疗服务行为进行了规范，对定点医疗机构的监管得到了延伸，构建起精确化的监管新模式。对我市而言，建立定点医疗机构医保医师管理办法，并辅以医疗保险智能审核监控系统进行监管，建立起事前、事中、事后的完善监管体系，可以有效发挥多管齐下的管理效应。

正是在这一背景下，我们认真调查研究，进一步征求相关部门的意见和建议，最终拟定《沈阳市医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法》。

二、本办法主要监管什么?

本办法适用于在定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（或具有医疗处方权的执业助理医师）的监督管理。

三、本办法通过什么措施进行管理?

本办法采取对定点医疗机构医保医师的医疗服务违规行为实行记分制管理。根据医师发生的违规行为进行相应的扣分，医保医师一次扣分满3分的，暂停医保医师资格一月；扣分满5分的，暂停医保医师资格三个月；扣分满10分的，暂停医保医师资格六个月。医保医师被暂停资格期间应由定点医疗机构组织培训，学习医保相关政策。

四、管理对象违规后将受到什么处理?

按照违规情节的轻重，将受到相应的处理。

       （一）医保医师有下列行为之一的，给予每例扣1分的处理：

             1.未做到住院医嘱、治疗单、检查报告单和病程记录相吻合的；

             2.未按规定执行告知签字制度的；

             3.对医保政策解释不准确或服务态度恶劣，导致参保人员有效投诉的；

             4.未按国家及省、市卫生行政部门制定的《病历书写基本规范》建立门（急）诊、住院病历，病历记录书写不及时或不及时打印、不规范、不准确或难以辨认的；

             5.对意外伤害就诊的参保人员，未记载受伤原因和经过的。

        （二）医保医师有下列行为之一的，给予每例扣3分的处理：

             1.未因病施治，存在不规范诊疗、不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费的；

             2.将非医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；

             3.将医疗保险基金支付范围内的医疗费用让参保患者自付的；

             4.让住院的参保患者到门诊或药店自费购药、检查及治疗的；

             5.因名章或处方权限保管不当，被他人冒用的；

             6.未按规定审核参保患者身份，导致冒名门诊就医的。

        （三）医保医师有下列行为之一的，给予每例扣5分的处理：

    1.拒绝收治符合住院标准的参保患者，造成不良后果的；　　

    2.未详细询问病史，误将工伤患者或因第三方责任受伤的患者以医保身份收入院的；

    3.将不符合入院标准的参保患者收治住院或让未达到出院标准的参保患者提前出院的；

    4.非主观故意导致分解住院的；

    5.病历记录提前书写的；

    6.病历被认定为丙级的；

    7.将名章或处方权限转借给他人为参保患者开具医保处方的；

    8.未按规定审核参保患者身份，导致冒名住院或门诊规定病种体检的

    9.未按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断，人为“升级诊断”、“增加诊断”，造成基金损失的

   10.不配合市医保中心相关检查的。

（四）医保医师有下列行为之一的，给予扣10分的处理：

    1.故意隐瞒或与患者合谋，导致冒名就医的；

    2.故意隐瞒或与参保患者合谋，将工伤患者或因第三方责任受伤的患者以医保身份收入院的。

（五）医保医师有下列行为之一的，取消其医保医师资格：

    1.提供虚假的检查（化验）报告单或虚构病历等医疗文书或证明材料的；

    2.未履行修改病历手续擅自修改病历的；

    3.出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件或超出执业范围进行临床医疗服务的；

    4.采取弄虚作假或其他手段骗取医疗保险基金的；

    5.将医师执业证书、职称证书转借、转租给其他医疗机构。

        （六）其他违反医疗保险管理规定的行为，视情节轻重给予相应扣分。

        （七）建立医保医师黑名单制度，列入医保黑名单人员市医保中心取消其医保医师资格：

            1.一次违规处理扣分10—20分（含20分），一年内不得重新申请；

            2.一次违规处理扣分20—40分（含40分），二年内不得重新申请；

            3.一次违规处理扣分40—60分（含60分），三年内不得重新申请；

            4.一次违规处理扣分60分以上的，四年内不得重新申请；

            5.涉及第（五）中任何一项违规行为的，五年内不得重新申请。

        （八）医保医师有下列行为之一的，市医保中心注销其医保医师资格：

 1.医师中止执业活动满两年的；

 2.执业医师证书被卫生行政部门吊销的；

 3.受管制、拘役、有期徒刑、无期徒刑、等刑事处罚的；

 4.死亡或者被宣告失踪的。

       （九）医保医师对医保中心处理决定存在异议的，可在接到通知后15日内，通过所在单位向医疗保险行政部门提出意见，医疗保险行政部门应认真研究，必要时可组织专家合议后作出决定。

五、为推进医保医师医疗服务的有效管理，本办法有哪些配套措施?

要实现对医保医师医疗服务行为的有效监管，强化信息建设是关键。一是定点医疗机构负责将医保医师信息及时向医疗保险经办机构报送登记。多点执业的医师，由执业所在定点医疗机构分别报送。二是医疗保险经办机构将负责全市统一的定点医疗机构医保医师信息系统开发,在医师编码规则、库表结构、模块标准上统一规范，从而实现全市范围内定点医疗机构医保医师相关信息共享。三是医疗保险经办机构负责建立和维护本市定点医疗机构医保医师库，与医疗保险信息系统和智能审核监控系统连接互通，建立事前、事中、事后监管模式，利用信息大数据优势，切实提高医保医师医疗服务管理效率。

六、本办法还有那些重点强调的情形?

一是本着抢救生命为第一要务，明确在急诊、抢救、公共卫生事件应急处置等情况下，医保医师不受处理措施的限制，确保医保医师全心全意救治病人。

二是明确医保医师因违规而造成医疗保险经办机构不予结算的费用,定点医疗机构不能转嫁给参保人员承担,确保参保人员的医疗保险待遇不受影响。

三是明确定点医疗机构应及时将医保医师受到的处理信息对外公布，并以一定方式提醒告知参保人员，便于参保人员就医时选择，维护参保人员合法权益。

沈阳市医疗保障局关于印发《沈阳市医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法》的通知