近日，沈阳市医保局联合市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局共同印发了《沈阳市2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》的通知，在全市范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。现对有关内容解读如下。　　

　　一、《方案》出台的背景　

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院历来高度重视医保基金安全。习近平总书记多次对医保基金监管工作作出重要指示批示，明确要求加强基金使用监管。沈阳市医保局深入学习贯彻习近平总书记系列重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要的政治任务贯彻落实。

　　随着全市打击欺诈骗保工作的全面开展，各职能部门综合监管更加有力，监管威力不断显现，长效机制逐渐健全，为进一步加强医保基金监管，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，根据国家和省局2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案要求，沈阳市六部门联合制定《沈阳市2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》的通知，在全市范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。

　　二、《方案》的主要内容和特点　

　　更加聚焦整治重点。《方案》要求严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，坚持问题导向，聚焦党中央、国务院高度重视的重大问题，人民群众反映强烈的突出问题，对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。具体从三个方面着力：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，对其基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，也专门提出工作要求。六部门将对各类整治重点加强统筹指导，并依据国家的重点违法违规行为清单加强监管。　　

　　更加强化部门协同。进一步明确和细化了医保、检察机关、公安机关、财政、卫生健康及市场监管六部门在专项整治工作中所承担的职责。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，依法作出不起诉决定后，认为应当对被不起诉人行政处罚的，依法向相关部门移送线索。公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。市场监管部门负责药品流通监管，规范药品经营行为，加强医疗卫生行业价格监督检查和执业药师管理。六部门综合监管态势初步形成，为专项整治工作的深入开展奠定基础，对医保领域各类违法违规行为形成强有力震慑。　　

　　强化大数据监管。《方案》中更加重视大数据的应用，一方面要认真完成国家医保局联合公安部通过大数据模型筛查下发的可疑线索核查任务，逐条核查、逐条反馈、逐级上报；另一方面可积极开展大数据监管，建立和完善反欺诈系统，有针对性的开展筛查分析。同时加强职能部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。　　

　　强化经办机构专项整治。按照省医保局工作部署，组织在全市开展医保经办机构基金监管专项整治工作，重点对医保经办业务中视同缴费年限确认、定点医疗机构结算等级标准的执行情况、定点医药机构联网结算、待遇等待期管理、对医疗机构高值药品待遇认定的管理、手工报销、年终清算、第三方人员权限管理、医药机构新增变更审核及高值药品定点资格确认等重点环节开展自查抽查，全面检视复核涉及医保经办机构和人员的举报线索，严肃查处医保违法违规行为，不断完善经办管理流程，确保医保基金使用规范合理安全。　

　　《方案》还要求各部门加强宣传曝光和舆情监测、健全长效机制，并从加强组织领导、深化部门联动、强化责任落实及加强统筹协调四个方面确保专项整治工作取得实效。　　

　　《方案》印发后，六部门将指导各区、县（市）按照方案，密切配合、协同发力，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，健全监管机制，推动专项整治工作进一步做深做细做实，坚决维护医保基金安全。