沈医保发〔2019〕67号

各医疗保险定点医疗机构：

       为进一步规范医疗保险服务行为，切实维护参保人员医疗保险权益，加强医疗保险医疗服务监管，将监管延伸到医务人员，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，我局组织制定了《沈阳市医疗保险定点

医疗机构医保医师管理办法》。现印发给你们，请遵照执行。

沈阳市医疗保障局

2019年4月12日

沈阳市医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法

第一章  总则

       第一条  为进一步加强定点医疗机构管理，切实维护参保人员医疗保险权益，根据人力资源社会保障部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）“将监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”及国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）“对骗取医保基金等违规行为的医师，给予停止1-5年医保结算资格的处理”的精神，结合我市实际情况，制定本办法。

       第二条  本办法所称基本医疗保险医保医师（以下简称医保医师）是指经沈阳市医疗保障事务服务中心（以下简称市医保中心）备案，在定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（或具有医疗处方权的执业助理医师）。实施医保医师管理，目的是规范定点医疗机构临床医生的医疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗、实现用经济的费用提供优质的医疗服务，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系。

 第二章  医保医师备案管理

       第三条  实行医保医师登记备案制度，申请医保医师应当符合下列基本条件：

      （一）取得执业医师资格或执业助理医师资格；

      （二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有处方权；

      （三）身体健康，能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，接受医疗保险中心的监督检查；

      （四）按规定参加社会保险。

       第四条  经卫生部门许可多点执业的医保医师，定点医疗机构要向沈阳市医疗保障事务服务中心登记备案。

       第五条  由定点医疗机构医师本人提出申请，定点医疗机构对医师相关材料进行初审，并组织医疗保险相关政策培训、考试，将考试成绩备案。将符合认定条件的医师相关信息报市医疗保障事务服务中心。

       第六条  市医保中心对定点医疗机构提供的材料进行审核，并将审核合格的医师纳入医保医师库。

       第七条  定点医疗机构医保医师发生人员变动（包括转出、退休、终止医师执业活动等）或执业地点、执业范围发生变更，定点医疗机构应予以及时办理，市医保中心可根据执业证书变更情况对医保医师库（相关信息）进行修改。

       第八条  市医保中心每年度对医保医师进行抽检。定点医疗机构按照市医保中心统一安排，及时提供本医疗机构内医保医师相关材料，配合市医保中心完成对医保医师的抽检。

 第三章  医保医师的职责

        第九条  熟悉医疗保险相关政策规定，并能够向参保患者正确宣传和解读。掌握医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围。

        第十条  按照注册的执业地点、执业类别、执业范围从事相应的医疗活动（急诊急救除外）。

        第十一条  施诊时应核对参保人员社会保障卡（或医疗保险卡及身份证件），做到人、卡、证相符。

        第十二条  坚持因病施治、合理诊疗的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

        第十三条  坚持首诊负责制，不推诿患者。不以任何借口让参保患者分解、提前或延迟出院。

        第十四条  按照国家及省、市卫生行政部门制定的《病历书写基本规范》建立门（急）诊、住院病历。病历记录及时、准确、清晰、完整。

        第十五条  各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目记录准确，病历中附有各项检查化验报告单，阳性结果应在病程记录中记载并分析。

        第十六条 严格按照临床诊断标准进行疾病诊断。不能“升级诊断”、“增加诊断”。

        第十七条  医保医师实施医疗、签署有关医学证明文件、必须亲自诊查、调查，不得隐匿、伪造或擅自修改、销毁医学文书及有关资料。

        第十八条  不得将医保医师处方权限或名章转借给他人。

        第十九条  不得将医师执业证书、职称证书转借、转租给其他医疗机构。

        第二十条  向参保患者提供超出医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保患者承担费用时，应先征得参保患者或其家属同意并签字。

        第二十一条  严格遵守医疗保险的其他政策规定。

第四章  违规处理

       第二十二条 市医保中心对医保医师服务情况进行监督检查，对医保医师实行记分管理。

       医保医师一次扣分满3分的，暂停医保医师资格一月；扣分满5分的，暂停医保医师资格三个月；扣分满10分的，暂停医保医师资格六个月。医保医师被暂停资格期间应由定点医疗机构组织培训，学习医保相关政策。暂停六个月以上（含六个月）的由市医保中心统一进行医保政策闭卷考试；暂停六个月以下的由定点医疗机构自行组织考试，并将考试试卷及结果备案。考试合格后方可恢复医保医师资格。

      （一）医保医师有下列行为之一的，给予每例扣1分的处理：

       1.未做到住院医嘱、治疗单、检查报告单和病程记录相吻合的；

       2.未按规定执行告知签字制度的；

       3.对医保政策解释不准确或服务态度恶劣，导致参保人员有效投诉的；

       4.未按国家及省、市卫生行政部门制定的《病历书写基本规范》建立门（急）诊、住院病历，病历记录书写不及时或不及时打印、不规范、不准确或难以辨认的；

       5.对意外伤害就诊的参保人员，未记载受伤原因和经过的。

      （二）医保医师有下列行为之一的，给予每例扣3分的处理：

       1.未因病施治，存在不规范诊疗、不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费的；

       2.将非医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；

       3.将医疗保险基金支付范围内的医疗费用让参保患者自付的；

       4.让住院的参保患者到门诊或药店自费购药、检查及治疗的；

       5.因名章或处方权限保管不当，被他人冒用的；

       6.未按规定审核参保患者身份，导致冒名门诊就医的。

      （三）医保医师有下列行为之一的，给予每例扣5分的处理：

       １.拒绝收治符合住院标准的参保患者，造成不良后果的；　　

       ２.未详细询问病史，误将工伤患者或因第三方责任受伤的患者以医保身份收入院的；

       3.将不符合入院标准的参保患者收治住院或让未达到出院标准的参保患者提前出院的；

       4.非主观故意导致分解住院的；

       5.病历记录提前书写的；

       6.病历被认定为丙级的；

       7.将名章或处方权限转借给他人为参保患者开具医保处方的；

       8.未按规定审核参保患者身份，导致冒名住院或门诊规定病种体检的；

       9.未按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断，人为“升级诊断”、“增加诊断”，造成基金损失的；

       10.不配合市医保中心相关检查的。

      （四）医保医师有下列行为之一的，给予扣10分的处理：

       1.故意隐瞒或与患者合谋，导致冒名就医的；

       2.故意隐瞒或与参保患者合谋，将工伤患者或因第三方责任受伤的患者以医保身份收入院的。

      （五）医保医师有下列行为之一的，取消其医保医师资格：

       1.提供虚假的检查（化验）报告单或虚构病历等医疗文书或证明材料的；

       2.未履行修改病历手续擅自修改病历的；

       3.出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件或超出执业范围进行临床医疗服务的；

       4.采取弄虚作假或其他手段骗取医疗保险基金的；

       5.将医师执业证书、职称证书转借、转租给其他医疗机构。

      （六）其他违反医疗保险管理规定的行为，视情节轻重给予相应扣分。

       第二十三条  建立医保医师黑名单制度，列入医保黑名单人员市医保中心取消其医保医师资格：

       1.一次违规处理扣分10—20分（含20分），一年内不得重新申请；

       2.一次违规处理扣分20—40分（含40分），二年内不得重新申请；

       3.一次违规处理扣分40—60分（含60分），三年内不得重新申请；

       4.一次违规处理扣分60分以上的，四年内不得重新申请；

       5.涉及第四章，第二十二条（五）中任何一项违规行为的，五年内不得重新申请。

      （一）医保医师有下列行为之一的，市医保中心注销其医保医师资格：

       1.医师中止执业活动满两年的；

       2.执业医师证书被卫生行政部门吊销的；

       3.受管制、拘役、有期徒刑、无期徒刑、等刑事处罚的；

       4.死亡或者被宣告失踪的。

      （二）医保医师对医保中心处理决定存在异议的，可在接到通知后15日内，通过所在单位向医疗保险行政部门提出意见，医疗保险行政部门应认真研究，必要时可组织专家合议后作出决定。

第五章  监督考核

       第二十四条  定点医疗机构应定期对医保医师进行医保相关政策培训。

       第二十五条  对医保医师存在的违规情况，市医保中心负责调查核实，定点医疗机构应积极配合，经调查，违规情况属实的，视具体情况做 出处理决定，并书面通知定点医疗机构，由医疗机构通知医师本人。市医保中心建立违规信息曝光台，将医保医师违规及处理信息对社会公布。

       第二十六条  对在医保服务中做出突出贡献的、参保人员认同的诚信医保医师给予表彰奖励。

       第二十七条  评审机构：由市医保中心和定点医疗机构共同组织评审和表彰。各定点医疗机构要成立以分管院长为组长、各临床科室以及职能部门负责人为成员的医保医师管理委员会，具体负责定点医疗机构医保医师信用考核评审工作。

       第二十八条  以科室为单位，建立医保医师信用考核评价档案，每年年底对医保医师信用进行综合评价，与医院的全员考核同步进行。对年终没有不良积分、信用评价较高的医保医师，将在评先树优、职称聘用和职务晋升中给予优先考虑。

       第二十九条  评选办法：由各定点医疗机构负责推荐，并形成书面事迹材料上报市医保中心审核。经审核合格的人员在医保网及各定点医疗机构内部进行公示七天。

       每年年底奖励诚信医保医师若干名。依据各定点医疗机构的级别、信誉等级及医保医师人数确定奖励名额。

       第三十条   审核条件：

      （一）依据本办法的相关规定及日常检查结果没有违规情况发生。

      （二）熟悉医保政策，没有因医保政策解释不准确导致参保人有效投诉。

      （三）对参保患者的问卷调查或电话随访中，满意率在90%以上。

       第三十一条  奖励形式：医保中心对诚信医保医师给予通报表扬，并设立“诚信医保医师”岗。

       第三十二条  本办法适用于对定点医疗机构的医保医师管理。

       第三十三条  本办法自发布之日起执行，同时《沈阳市医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》（沈医保发〔2013〕30号）废止。

《定点医疗机构医保医师管理办法》政策解读