各区、县（市）医保分局、民政局、财政局、人力资源社会保障、卫生健康局、农业农村局、税务局、残联：

　　现将《沈阳市长期护理保险实施细则（试行）》印发给你们，请结合本地本部门实际贯彻落实。

          沈阳市医疗保障局                                        沈阳市民政局

　　      沈阳市财政局                                            沈阳市人力资源和社会保障局

　　      沈阳市卫生健康委员会                                    沈阳市农业农村局

　　      国家税务总局沈阳市税务局                                沈阳市残疾人联合会

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沈阳市长期护理保险实施细则（试行）

第一章总则

　　第一条为做好本市长期护理保险（以下简称“长护险”）工作，依据《沈阳市人民政府办公厅关于印发沈阳市建立长期护理保险制度实施方案（试行）的通知》(沈政办发〔2025〕18号)，结合我市实际，制定本实施细则。

　　第二条按照从职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保人员起步，逐步覆盖全民的总体原则，本实施细则适用于本市行政区域内的职工长护险参保筹资、待遇享受、失能等级评估、服务供给、经办管理、基金监督管理等工作。未就业城乡居民参保人员相关政策及管理办法视开展情况另行制定。

第二章参保缴费

　　第三条职工医保参保人员，在参加本市职工医保时应同步参加长护险。

　　第四条长护险保费与职工医保保费实行同步征收。用人单位和在职职工与职工医保保费同步缴纳；退休人员经本人同意，按月从其职工医保个人账户中扣缴，未建立个人账户的参保人员由个人缴纳或从其基本养老金代扣代缴。税务部门负责长护险保费征收工作，具体标准为：

　　（一）在职职工。在职职工长护险费率为0.3%，由用人单位和在职职工按同比例分担，分别为0.15%。长护险缴费基数为同期职工医保的缴费基数。经过测算评估，在确保调整我市职工医保单位费率后统筹基金累计结余实际可支付月数不少于12个月且不出现当期赤字基础上，可合理调整职工医保单位费率（不超过长护险单位费率），调整部分用于长护险单位费率。具体调整标准由市医疗保障部门、市财政部门、市税务部门共同制定。

　　（二）灵活就业人员。灵活就业人员缴费费率为0.3%，缴费基数为同期职工医保的缴费基数。

　　（三）退休人员。退休人员的缴费费率为0.15%，缴费基数为本人基本养老金。

　　2026年起，调整职工医保单位费率和灵活就业人员医保缴费费率0.15%用于长护险费率。2026年从职工大额医疗费用补助保险平移资金用于长护险个人缴费部分，以后年度，按规定缴费。

　　第五条长护险的退费政策参照基本医保政策的相关规定执行。

第三章待遇保障

　　第六条保障对象。因年老、疾病、伤残等原因导致失能或规范诊疗后，失能状态持续6个月以上的参保人员，经申请通过失能等级评估认定符合重度失能标准的，发生的符合长护险政策规定的费用由长护险基金按规定支付。

　　第七条享受条件。长护险制度启动时正常享受职工医保待遇，且按规定缴纳长护险保费的本市参保人员，其重度失能评估结论在有效期内的，可在本市行政区域内享受长护险待遇。职工（含灵活就业人员）未按月连续参保缴费及未在制度启动时参保缴费的，设置固定待遇等待期6个月。民政部门认定的困难群体、农业农村部门认定的防止返贫致贫对象、当年退役的复转军人及重度残疾人等特殊群体其长护险待遇与基本医保待遇同步享受。

　　第八条待遇标准。长护险待遇享受不设起付标准，每人每月待遇最高限额为1200元，超出长护险待遇支付限额的费用，由失能人员或其家庭负担。符合条件的参保人员，可以选择居家护理、机构护理或社区护理。

　　（一）居家护理，是指长护服务机构在失能人员所居住的家庭住所内为失能人员提供长期护理服务。选择居家护理的重度失能人员，报销比例80%、个人支付20%。上门服务按时长付费，原则上每次时间不少于1小时，每周上门次数不少于2次，每周服务时间不超过8小时。每月护理时长最长不超过24小时。

　　（二）社区护理，是指长护服务机构以社区为依托为失能人员提供就近就便的长期护理服务。选择社区护理的重度失能人员，报销比例80%、个人支付20%。

　　（三）机构护理，是指长护服务机构在所开设的机构内为失能人员提供全日制的长期护理服务。选择机构护理的重度失能人员，报销比例70%、个人支付30%。

　　根据基金支出等情况，适时研究实施重度失能等级间的差异化待遇保障政策。

　　第九条待遇核定。经申请通过评估认定符合重度失能标准的参保人员，自作出评估结论次月起，按规定享受长护险待遇。

　　第十条保障范围。基金主要用于支付符合规定的长期护理服务机构和人员提供长期护理基本服务所发生的费用，原则上不直接向失能人员发放现金。我市长护险待遇支付范围需符合国家长护险基本服务项目目录规定的生活照料和医疗护理项目。

　　对机构床位费、膳食费等非护理费用以及应由医疗保险支付的医疗费用，基金不予支付。领取工伤保险生活护理费的参保人员，不重复享受长护险相关服务待遇。应由第三方依法承担的护理费用、在境外发生的护理费用、法律法规和政策规定的其他不予支付费用，长护险基金不予支付。

　　第十一条参保人员在享受长护险待遇期间有以下情形的，按规定调整长护险待遇：

　　（一）参保人员选择的服务方式有变更的，自变更后次月起按照变更后的服务方式享受待遇。

　　（二）参保人员变更定点长护服务机构的，自变更后次月起在新的定点长护服务机构按规定享受长护险待遇，原则上每名参保人员每年可变更2次。

　　（三）因病情须至医疗机构住院治疗的，其住院期间暂停长护险待遇，自出院次日起恢复长护险待遇。

　　（四）参保人员身故的，自身故次日起终止长护险待遇。

　　第十二条协同民政、残联等有关部门，做好长护险与经济困难的高龄补贴、失能老年人补贴及重度残疾人护理补贴等政策的衔接，确保参保人员精准享受相关待遇。

第四章失能等级评估

　　第十三条失能等级评估，是指依据国家、省长护险失能等级评估有关规定，由定点评估机构对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估。

　　第十四条长护险失能等级评估机构实行定点管理。医疗保障行政部门制定失能评估管理实施细则，综合考虑失能人员总体规模、评估行业发展实际、管理服务能力等，合理确定我市定点评估机构的区域分布数量及资源配置。

　　我市独立的评估机构为承担基本公共卫生服务职能的医疗机构和社会化评估机构。市卫生健康部门确定医疗机构并向市医疗保障部门提出定点申请，作为定点评估机构。医疗保障经办机构受理社会化评估机构的定点申请、审核材料，采取遴选确定的方式择优纳入。医疗保障经办机构与定点评估机构签订服务协议，并向社会公布名单。逐步健全我市定点评估机构“能进能出”的动态管理机制。定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长护服务工作。

　　第十五条定点评估机构应遵循公开、公正、透明的原则，按照国家、省有关标准对提出申请的参保人员开展失能等级评估工作。

　　第十六条评估类型。失能等级评估具体包括初次评估、定期评估、状态变更评估、争议复评和稽核复评。

　　（一）初次评估。经申请人首次提出申请后，开展的失能等级评估为初次评估。

　　（二）定期评估。在评估结论有效期届满前60日，应及时组织定点评估机构对失能人员进行定期评估。

　　（三）状态变更评估。参保人员失能状态发生变化、与上一次评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可申请状态变更评估。

　　（四）争议复评。申请人对失能等级评估结论有异议的，在自收到评估结论书起10个工作日内，向市医疗保障经办机构（含参与经办的第三方机构，以下简称第三方机构）提出复评申请。

　　（五）稽核复评。通过举报投诉受理、第三方机构抽查、上门核实、邻里走访、定点护理机构反映等途径，发现参保人员当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，组织开展稽核复评。

　　第十七条上门开展初次评估、定期评估、状态变更评估，基金支付200元每人次；在机构开展初次评估、定期评估、状态变更评估，基金支付150元每人次。争议复评、稽核复评基金支付260元每人次。参保人员如不认可初次评估结论的须在10个工作日内（如遇不可抗力可适当延长）申请争议复评。市医疗保障行政部门可根据评估成本、工作绩效、基金运行等因素，与相关部门会商动态调整基金支付标准。

　　第十八条建立失能等级评估费用分担机制。原则上初次评估、定期评估、状态变更评估通过的，基金支付标准按第十七条执行；未通过的，由参保人员承担。参保人员申请争议复评的，复评结论与初次评估结论一致的，复评费用由参保人员承担；不一致的，复评费用由初次评估机构承担。复评结论为最终结论。

　　第十九条评估结论有效期原则上为24个月，评估结论有效期与待遇享受期保持一致。在评估结论有效期届满前60日，经办机构应及时组织对失能人员进行定期评估。经评估失能等级仍然符合待遇享受条件的，有效期届满后重新计算。经评估失能等级发生变化的，在上一次评估结论有效期届满后，按照新的失能等级评估结论享受相应长护险待遇。经评估失能等级不符合待遇享受条件的，自评估结论次日起停止待遇。

　　第二十条申请人有下列情形之一的，不符合失能等级评估条件：

　　1.未参加长护险的；

　　2.不符合待遇享受条件的；

　　3.发生护理服务费用不属于长护险基金支付范围的；

　　4.申报材料不全或提供虚假材料的；

　　5.其他长护险不予受理评估申请的情形。

　　第二十一条定点评估机构、医疗保障经办机构（含第三方机构）、医疗保障行政部门可通过复核、随机抽查等方式，对享受长护险待遇的失能人员进行调查回访及监督稽核。

　　第二十二条参保人员在待遇享受期间应按规定接受稽核复评。参保人员或者其监护人、委托代理人无正当理由不配合抽查、稽核复评或其他原因导致评估中止达三次的，从第三次评估中止日的次日起暂停待遇，直至配合完成评估，暂停期间待遇不追溯。

第五章服务供给

　　第二十三条长护服务机构实行定点管理。我市行政区域内，符合长护险定点管理相关规定，能够为失能人员提供长期护理服务的养老机构、医疗机构或者业务范围包括养老服务、照护服务或者护理服务的其他服务机构，可自愿申请成为我市定点长护服务机构。鼓励符合条件的基层医疗卫生机构、残疾人康复托养服务机构等提供长期护理服务。

　　第二十四条医疗保障行政部门按照“保障基本、布局合理、择优纳入、动态调整”的原则，制定我市定点长护服务机构配置规划。医疗保障经办机构应当按照有关规定受理定点申请、审核材料，根据实际护理需求，采取遴选确定的方式分批次择优纳入。医疗保障经办机构与定点长护服务机构签订服务协议，并向社会公布名单。逐步健全我市定点长护服务机构“能进能出”的动态管理机制。

　　第二十五条建立符合长护险服务特点的支付和协商谈判机制，针对不同服务类型，实行按照服务时长、床日、服务项目付费等支付方式。建立健全长护险服务质量评价和费用控制激励约束机制，加强基金结算规范化、系统化管理，探索建立适应长护险特点的总额付费机制。

　　第二十六条定点长护服务机构应为参保人员建立护理服务计划，并按照行业规范提供护理服务。制定的护理服务计划可按照参保人员等级或日常状态进行调整，并征求参保人员或其监护人、委托代理人同意后执行。按照“一人一档”要求，做好护理服务全过程记录、护理文书、服务档案等资料的留存归档工作。

　　第二十七条参保人员享受居家、社区等护理服务及在定点长护服务机构发生的应由长护险基金支付的费用，医疗保障经办机构与定点长护服务机构按规定结算。结算办法另行制定。定点长护服务机构向参保人员提供长护险保障范围外的服务项目应当事先征得参保人员或者其监护人、委托代理人书面同意。

　　第二十八条市人力资源社会保障部门要协同市医疗保障部门加快我市长期护理服务人才队伍专业化、规范化建设。按照“统筹规划、合理布局、严格条件、动态调整”的要求，择优遴选我市培训机构，为长护服务机构培养长期照护技能人才，满足参保人员护理需求。

第六章经办管理

　　第二十九条医疗保障经办机构负责全市长护险经办管理工作。具体负责：

　　（一）政策宣传并组织实施；

　　（二）建设全市统一的长护险信息系统；

　　（三）负责我市参保单位及参保人员的参保登记和变更；

　　（四）负责长护险保费收入、支出核算及年度清算；

　　（五）负责第三方机构招标、签订协议、监管和考核；

　　（六）负责受理评估机构和长护服务机构的定点申请，组织现场评估，确定定点机构并签订协议；

　　（七）负责评估人员和长期护理人员的审核备案及入库管理；

　　（八）组织开展失能等级评估工作及日常监管；

　　（九）开展定点评估机构和定点长护服务机构的费用结算、拨付；

　　（十）开展定点评估机构和定点长护服务机构的协议执行监管；

　　（十一）其他经办管理工作。

　　第三十条医疗保障经办机构要加强经办管理服务能力建设，可按照规定通过公开招标等方式选择第三方机构参与长护险经办服务，与第三方机构签订协议。第三方机构协助开展以下具体业务：

　　（一）配合做好政策宣传和咨询、投诉举报线索受理；

　　（二）配合开展申请受理及材料审核；

　　（三）参与失能等级评估的具体组织实施工作。派长护专员监督现场评估实施，并结合护理服务建议，与定点长护服务机构和参保人员或其监护人、委托代理人沟通协调，形成护理服务计划；

　　（四）协助开展失能评估费用、护理服务费用初审等；

　　（五）按规定通过医疗保障经办机构向定点评估机构和定点长护服务机构按时、足额拨付结算费用；

　　（六）协助做好定点评估机构和定点长护服务机构日常检查、评估结论及参保人员失能状态抽查、服务质量检查等；

　　（七）协助开展定期评估、争议复评、稽核复评等；

　　（八）按照医疗保障经办机构要求使用统一的长护险信息系统开展经办工作和档案管理等；

　　（九）协助做好相关业务培训及约定的其他工作。

　　第三十一条第三方机构应设置与长护险经办服务相适应的组织架构，根据需要合理配置人员、科学设置服务、统一规范服务场所设施和服务规程。应建立内部控制管理制度，明确工作人员岗位权限，加强人员管理考核和培训。应建立长护险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全。

　　第三十二条医疗保障经办机构应综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素，合理确定第三方机构的服务费，按不高于筹资总额的5%从长护险基金中支付，并按规定预留5%的质量保障金，根据年终考核结果返还。

　　第三十三条医疗保障经办机构将全年预计保费收入的70%按季度支付给第三方机构，用于失能等级评估费用、护理服务费用等支出。医疗保障经办机构按月与定点评估机构、定点长护服务机构进行结算确认，并将结算数据推送给第三方机构，第三方机构按要求及时、足额将结算款划拨至医疗保障经办机构。医疗保障经办机构预留5%的质量保证金后，按月与定点评估机构、定点长护服务机构结算。

　　第三十四条保费实行年度清算管理。非政策性原因造成当年基金收支缺口的，由第三方机构承担。因政策原因造成当年收支缺口的，由长护险基金和第三方机构按比例分担。

　　第三十五条医疗保障经办机构应对定点评估机构、定点长护服务机构和第三方机构建立管理服务质效的激励约束机制。逐步完善对第三方机构的绩效管理。

　　第三十六条定点评估机构、定点长护服务机构、第三方机构应按要求接入辽宁省（沈阳）国家医保信息平台，应用全国统一的长护险功能模块。建立参保人员健康与服务档案，实行“一人一档”管理，通过信息系统实现评估、服务、经办记录可追溯。

第七章基金管理

　　第三十七条长护险基金纳入社会保障基金财政专户，实行基金预决算管理，基金实行“收支两条线”，单独核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用，接受审计和社会监督。

　　（一）实施预决算管理。长护险基金收入预决算由医疗保障经办机构会同税务部门具体编制，支出预决算由医疗保障经办机构编制。预决算草案经市级医疗保障行政部门审核汇总后，报市级财政部门审核。财政部门审核后的预决算草案，由财政、医保、税务分别报上级主管部门。

　　（二）建立长护险基金。实行市级统筹，并纳入市级社会保障基金财政专户，医疗保障经办机构设立长护险基金支出户，用于办理基金核拨、支付等业务。

　　（三）加强基金绩效管理。建立基金运行监控和风险防范机制，做好中长期精算分析，确保基金运行安全、规范、可持续。

　　第三十八条长护险基金主要用于长护险运行过程中发生的符合长护险支付范围的待遇支付费用、失能等级评估费用、第三方机构服务费用以及法律法规规定的其他费用支出。

第八章考核与监督

　　第三十九条医疗保障经办机构要每年组织对定点评估机构、定点长护服务机构和第三方机构进行年度考核，考核结果与质量保证金返还挂钩。具体考核管理办法由医疗保障部门另行制定。

　　第四十条医疗保障经办机构作为长护险经办工作的实施主体，负责对定点评估机构、定点长护服务机构、第三方机构实施履约情况核查。发挥智能审核作用，加强对长护险基金的运行监测和异常数据筛查。定点评估机构、定点长护服务机构违反长护险相关规定和服务协议约定的，由医疗保障经办机构追回违规费用，按照服务协议及时处理；涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉嫌犯罪的，由医疗保障行政部门移交司法机关追究刑事责任；涉及其他部门职责的，移交相关部门。

　　第四十一条定点评估机构、定点长护服务机构、第三方机构在协议签订、履行、变更、解除及考核核查等过程中，对医疗保障经办机构的处理决定有争议的，可以向医疗保障行政部门提起申诉，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

　　第四十二条医疗保障行政部门要逐步建立参保人员或其代理人及各类机构信用等级评价管理机制和从业人员的支付资格管理机制。建立举报投诉、信息披露、欺诈防范等风险管理机制。加强对医疗保障经办机构、定点评估机构、定点长护服务机构、第三方机构、参保人员及其代理人、评估人员、护理人员的监督管理。建立健全与行业主管部门联合监管机制，确保长护险基金平稳运行和安全有效。

第九章附则

　　第四十三条各地区、各部门要高度重视长护险制度建设工作，加强部门协同，形成工作合力。医保部门负责牵头长期护理保险制度建设工作，制定基本政策，优化管理服务。税务部门负责做好保费征收等工作。财政部门配合医保部门做好基金测算等工作。民政、卫生健康、残联与医保部门共同负责加强保险体系和服务体系协同联动、探索失能等级评估结果跨部门互认机制等。民政、财政、医保、残联部门共同做好相关保险与补贴制度的衔接。卫生健康部门负责鼓励基层医疗卫生机构提供长期护理服务、发挥家庭医生在失能等级评估和护理服务计划制定中的作用等。人力资源社会保障部门负责配合做好长期照护师培养培训，长护险与工伤保险衔接、退休人员保费代扣代缴等工作。农业农村部门负责做好防止返贫致贫对象认定和帮扶工作；残联部门协同做好残疾人参保相关工作。

　　第四十四条医疗保障行政部门会同相关部门根据我市经济社会发展水平和基金运行情况，动态调整筹资和待遇支付标准。

　　第四十五条本实施细则实施过程中，国家、省另有规定的，从其规定。医疗保障行政部门会同相关部门，根据有关政策适时调整完善本实施细则。

　　第四十六条本实施细则由医疗保障行政部门负责解释。

　　第四十七条本实施细则自印发之日起施行。