市医保中心、各相关区县（市）卫生健康局、各医共体及其成员单位：

　　为深入贯彻落实《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）、《关于推进辽宁省紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革的通知》（辽医保发〔2025〕5号）等文件精神，推进沈阳市紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）医保支付方式改革，发挥医保基金引导作用，提升基层医疗服务能力，促进优质医疗资源下沉基层，构建分级诊疗秩序，结合我市医共体建设与运行实际，现就进一步推进相关工作通知如下：

　　一、聚焦医保支付政策，推进沈阳举措

　　立足我市医共体医保总额付费试点实践，严格对标国家、省工作要求，优化本地医保支付管理，坚守以收定支、收支平衡、略有结余原则，充分发挥基金杠杆作用，推动医共体提质增效。以县域医共体整体作为医保拨款单位，综合考虑基金收支、服务人口、历史费用、县域就诊率提升目标等因素，会同卫生健康部门合理确定医共体支出规模，明确拨付标准与流程，由市医保中心按月拨付至县域医共体牵头医院。落实差别化医保支付政策，对规范转诊住院患者连续计算起付线。

　　二、完善沈阳具体指标，强化绩效考核

　　结合辽宁省医共体考核要求及我市医共体建设实际，完善考核体系，将考核结果与医保基金拨付、结余留用等直接挂钩。

　　（一）明确考核对象与周期。考核对象为我市实施医保基金总额付费管理的各类紧密型县域医共体，紧密型医联体、城市医疗集团等参照执行；年度考核原则上于次年第一季度完成，由市医保中心统筹推进。

　　（二）规范考核标准与方式。考核总分100分并设加分项，涵盖组织管理、服务保障、基金监管等六个方面（具体指标详见附件）；采取“线上数据+线下验证+满意度测评”三位一体方式，通过数据采集、材料核查、问答测评等开展综合考核，考核结果由医保经办部门通报各医共体。

　　（三）强化结果应用与管理。考核结果作为医保基金“结余留用、合理超支分担”的核心依据，按比例核定结余留用额度和超支分担比例；各相关单位需明确分工、配合考核，对弄虚作假、提供虚假材料的医共体，按不合格处理，追回违规基金并追究相关责任。

　　三、加强基金运行监管，筑牢安全防线

　　各部门、各单位要切实履行工作职责，在对医共体各成员单位医保基金使用情况实施常态化监管的基础上，强化对牵头医院的整体监管，聚焦基金使用关键环节和突出问题，重点查处无故推诿病人、降低医疗服务标准、分解住院等违规违约行为，将监管结果与基金年度清算直接挂钩。全面排查医共体医保基金结算、拨付、考核、清算等各环节，逐一梳理基金安全风险点，制定针对性应对措施，及时化解各类风险隐患。结合我市医保基金收支实际，合理设定并动态监测医共体基金运行、医疗费用控制、转外就医率等核心参数，科学设置预警阈值，定期开展数据分析，对接近或超出预警阈值的医共体及时提醒、建立责任约谈机制，切实防范基金运行风险，保障医保基金安全可持续。

附件：沈阳市紧密型县域医疗卫生共同体医保绩效考核指标.xlsx

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