各相关单位：

　　为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，推进医保多元支付方式改革，提高医保基金使用效率，规范定点医疗机构康复医疗服务行为，保障参保人员合理的康复医疗需求，结合沈阳实际，调整沈阳市医疗保障医疗康复住院按床日付费有关工作，具体事项通知如下。

　　一、医疗康复住院按床日付费范围

　　（一）基本要求

　　职工及城乡居民参保人员符合康复病种住院时，按床日付费管理。患者存在影响生活自理或社会参与的持续性功能障碍（如运动、言语、认知等），具备康复潜力和治疗价值的，原则上在原发病临床急性期或手术治疗结束（出院或转科）后，基础性疾病指标及生命体征平稳，并发症已明显缓解，无重要脏器严重功能障碍或精神症状等，且能够充分配合康复训练者。在康复过程中，若出现功能改善停滞、新发严重并发症等情况，应终止按床日付费。

　　（二）病种范围

　　参考卫健部门常见康复病种范围，结合沈阳实际确定康复按床日付费病种范围。

　　1.神经系统疾病及损伤引起的持续性功能障碍

　　（1）脑血管、脑部相关疾病；

　　（2）脊髓损伤；

　　（3）吉兰-巴雷［格林-巴利］综合征；

　　2.骨科系统疾病及损伤引起的持续性功能障碍

　　（1）骨折术后（限骨盆骨折，股骨骨折，累及关节面的膝、踝、肩、肘关节骨折）；

　　（2）髋、肩、膝、肘和踝关节置换、翻修或修正术后；

　　（3）膝关节韧带损伤重建术后（限前交叉韧带、后交叉韧带）；

　　（4）肩关节镜下肩袖修补或骨结构重建术后。

　　二、医疗康复住院按床日付费入院标准

　　建立对康复住院病种入院标准的分级管理。对患者存在的持续性功能障碍，依据评估患者日常生活活动能力的改良Barthel指数评定表（以下简称MBI，见附件1），结合评估脑卒中患者神经功能缺损程度和改良Rankin评分量表（以下简称MRS，见附件2）、脊髓损伤患者结合评估美国脊髓损伤协会-脊髓损伤神经学分类国际标准（ASIA-ISNCSCI，以下简称ASIA，见附件3）、骨科系统疾病及损伤患者结合评估关节活动度（附件5）进行分级。

　　（一）神经系统疾病及损伤引起的持续性功能障碍

　　1.脑血管、脑部相关疾病

　　甲级：MBI≤20分及MRS5级且伴有气管造口状态，同时伴有吞咽障碍带鼻饲管或膀胱功能障碍留置尿管；

　　乙级：MBI≤52分及MRS 4级；

　　丙级：52＜MBI＜80分及MRS 3级。

　　2.脊髓损伤

　　甲级：MBI≤20分且伴有气管造口状态；

　　乙级：MBI≤52分；

　　丙级：52分＜MBI＜80分。

　　3.吉兰-巴雷［格林-巴利］综合征

　　甲级：MBI≤20分且伴有气管造口状态；

　　乙级：MBI≤52分；

　　丙级：52分＜MBI＜80分。

　　（二）骨科系统疾病及损伤引起的持续性功能障碍

　　甲级：MBI≤20分且伴有气管造口状态，同时关节功能障碍小于该关节正常活动范围50%；

　　乙级：下肢及骨盆损伤术后患者，MBI≤52分，且关节功能障碍小于该关节正常活动范围的50%；上肢及肩关节损伤术后患者MBI＜80分，且关节功能障碍小于该关节正常活动范围的50%。

　　三、医疗康复住院按床日结算标准

　　（一）职工基本医疗保险

　　1.脑血管、脑部相关疾病及脊髓损伤引起的持续性功能障碍，康复期按床日结算共180天。

　　甲级标准：适用三级及以上定点医疗机构。康复之日起至60天，500元/天；61天至120天，400元/天；121天至180天，200元/天。

　　乙级标准：适用二级及以上定点医疗机构。康复之日起至60天，400元/天；61天至120天，300元/天；121天至180天，200元/天。

　　丙级标准：适用一级及以上定点医疗机构。康复之日起至180天，200元/天。

　　2.吉兰-巴雷［格林-巴利］综合征引起的持续性功能障碍，康复期按床日结算共90天。

　　甲级标准：适用三级及以上定点医疗机构。康复之日起至30天，500元/天；31天至90天，400元/天。

　　乙级标准：适用二级及以上定点医疗机构。康复之日起至30天，400元/天；31天至90天，300元/天。

　　丙级标准：适用一级及以上定点医疗机构。康复之日起至90天，300元/天。

　　3.骨科系统疾病及损伤引起的持续性功能障碍，康复期按床日结算甲级共90天、乙级共60天。

　　甲级标准：适用三级及以上定点医疗机构。康复之日起至30天，500元/天；31天至90天，400元/天。

　　乙级标准：康复之日起至60天，三级及以上定点医疗机构300元/天；二级及以下定点医疗机构230元/天。

　　（二）城乡居民基本医疗保险

　　城乡居民参保人员康复住院，未成年人和大学生按照职工床日结算标准执行；成年居民按照职工床日结算标准的80%执行。

　　四、医疗康复住院按床日结算康复效果评估要求

　　患者医疗康复住院期间、康复结束后出院前，定点医疗机构须根据患者入院时的主要功能障碍及社会和家庭参与能力对康复效果进行评定，评定内容包括神经功能、运动、认知、言语、吞咽及二便控制等方面。住院期间阶段康复评定MBI达80分及以上者可以出院；入院2个月康复评分无进步的，医保基金停止按床日付费。

　　（一）脑血管、脑部相关疾病引起的持续性功能障碍

　　1.患者康复效果需要达到辽宁省康复医学会《脑部相关疾病引起的持续性功能障碍医疗康复每日进步标准》（见附件4）。

　　2.出院时未达到康复进步标准的（每日进步分数之和），定点医疗机构应详细说明原因并存档备查。

　　（二）脊髓损伤引起的持续性功能障碍

　　1.颈段脊髓损伤

　　ASIA分级为A级和B级者：出院时可乘坐轮椅或可床头抬高80°-90°坐位。

　　ASIA分级为C级和D级者：入院时绝对卧床患者，出院时可乘坐轮椅或可达到坐位平衡2级以上；入院时能站立者，出院时具备独立或辅助下步行能力。

　　2.胸段及腰段脊髓损伤（T1及以下）

　　ASIA分级为A级和B级者：入院时绝对卧床患者，出院时可乘坐轮椅或实现独立轮椅转移。

　　ASIA分级为C级和D级者：入院时绝对卧床患者，出院时可实现独立轮椅转移或坐位平衡2级以上；入院时能站立者，出院时具备独立或辅助下步行能力。

　　（三）吉兰-巴雷［格林-巴利］综合征引起的持续性功能障碍

　　1.四肢瘫患者。入院时绝对卧床患者出院时，满足可乘坐轮椅、可床头抬高80°-90°、可达到坐位平衡2级以上三者之一；入院时能站立者，出院时具备独立或辅助下步行能力。

　　2.截瘫患者。入院时绝对卧床患者，出院时可乘坐轮椅或实现独立轮椅转移；入院时能站立者，出院时具备独立或辅助下步行能力。

　　（四）骨科系统疾病及损伤引起的持续性功能障碍

　　患者无关节严重疼痛、肿胀，关节活动范围较入院时提高20%及以上。

　　五、医保管理要求

　　（一）基金管理

　　医保基金严格执行康复按床日付费标准，原则上实行“结余留用，超支不补”。对于出院时未达到评估要求的，医保经办机构根据康复医疗机构未达标病例比例与全市平均康复达标比例进行比较评估，作为对康复医疗机构的退出和政策调整依据。

　　（二）康复周期管理

　　1.建立健全康复分级诊疗制度。定点医疗机构应结合医疗机构等级及住院康复病例临床分期收治患者，三级定点医疗机构原则上以收治亚急性期患者为主；二级及以下医疗机构原则上以收治稳定期患者为主。

　　2.引起康复治疗的原发病治疗结束出院之日，作为康复期的起始日。参保患者未达到康复治疗周期的，经办机构按康复治疗实际天数与定点医疗机构结算；康复期重复住院的，康复天数累计计算。参保患者康复期满后，因同一疾病再次入院康复的，医保基金不再按床日付费。参保患者因新发生符合康复的疾病入院康复的，重新计算康复期。因多种疾病同时进行康复的，康复期不累加，按其所患疾病最长康复期及相应床日结算标准执行。

　　（三）转诊管理

　　参保患者连续在同一定点医疗机构急性期住院治疗和医疗康复的，负担一次住院起付标准，医保对定点医疗机构分别按照住院和康复治疗进行结算。在不同定点医疗机构住院治疗或医疗康复的，分别负担住院起付标准；向低等级定点医疗机构转诊康复的，免收住院起付标准；向高等级定点医疗机构转诊康复的，差额收住院起付标准。参保患者康复期中途出院或退院后，再次住院康复的，须再次负担住院起付标准。

　　六、申报定点医疗机构管理要求

　　（一）申请按床日付费的医疗机构标准

　　申请医疗康复按床日付费的定点医疗机构应设立独立的康复医学科，并严格执行国家卫健委《综合医院康复医学科基本标准》《康复医院基本标准》等相关要求。中医医院康复医学科按照《关于印发辽宁省二、三级中医医院康复（医学）科建设标准（试行）的通知》标准进行管理。定点医疗机构自愿向市医保经办机构提出申请，由经办机构组织或委托第三方评估核定康复医师和康复治疗师备案手续，依据康复医师、康复治疗师和护士的配备比例核准康复床位数，医保按照核准的康复床位数予以基金付费。具备条件的定点医疗机构康复（医学）科都应按照床日付费进行结算管理。

　　（二）评定管理要求

　　1.加强对康复患者的定期评定。患者入院后1至3日内进行初期康复评定，每个月进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定，治疗过程中如预估达到康复效果需及时完善康复评定。评定标准依据《康复改良Barthel指数评定表》（附件1）、《康复改良Rankin评分标准》（附件2）、美国脊髓损伤协会-脊髓损伤神经学分类国际标准（ASIA-ISNCSCI）（附件3）、关节活动度评定量表（附件5）。

　　2.加强康复病例管理。按照《脑部相关疾病康复病历首页副页》（附件6）如实记录患者病情和治疗情况，与医保结算清单一同上传。医保行政和经办部门将组织相关专家对医院康复治疗情况进行检查和评估。

　　3.标准化评定工作由具有资质的康复专业人员开展，评定过程可溯源。评定的影音资料作为康复按床日付费标准的重要依据，参照住院病例管理，以备调阅检查。

　　（三）医保经办机构将根据各康复定点医疗机构诊治患者情况、费用情况，结合医保结算清单、处方明细、电子病历等进行审核并定期分析。对不符合入院标准、低标准收住院、分解住院、不合理诊疗等违法违规行为，医保部门将依据协议、法规进行查处并取消其床日付费定点资格。检查时无法提供评定影音资料的，追回床日付费标准，同时取消定点资格。

　　本通知自2026年1月1日（患者入院时间）起执行，同时《关于开展沈阳市医疗保险医疗康复住院按床日付费有关事项的通知（试行）》（沈医保联发〔2022〕6号）废止。

　　附件：1.改良Barthel指数评定表

　　2.改良Rankin评分量表

　　3.美国脊髓损伤协会-脊髓损伤神经学分类国际标准（ASIA-ISNCSCI）

　　4.脑部相关疾病引起的持续性功能障碍医疗康复每日进步标准

　　5.关节活动度评定量表

　　6.脑部相关疾病康复病历首页副页

   附件1：改良Barthel指数评定表.docx

   附件2：改良Rankin评分量表.docx

   附件3：美国脊髓损伤协会-脊髓损伤神经学分类国际标准（ASIA-ISNCSCI）.docx

   附件4：脑部相关疾病引起的持续性功能障碍每日进步标准.docx

   附件5：关节活动度评定量表.docx

   附件6：脑部相关疾病康复病历首页副页.docx